Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1
к Закону Республики Мордовия
"О выборах Главы Республики Мордовия"

                        ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА

                    Выборы Главы Республики Мордовия

                    "_____" _____________ 20___ года

                          (дата голосования)

     Я, ________________________________________, ______________________,

                (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (статус лица: депутат представительного органа муниципального

     образования с указанием наименования представительного органа,

    с указанием наименования района, города, иного населенного пункта,

    где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа

                     муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________

                                (наименование избирательного объединения)

кандидата  на должность  Главы  Республики Мордовия гражданина Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_____________________, работающего _____________________________________,

     (дата рождения)                (место работы, занимаемая должность

                                               или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

           (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

     Удостоверительная    надпись    нотариуса   о   засвидетельствовании

подлинности подписи

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.