Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 22 декабря 2011 г. N 1152
Министерство здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о прекращении действия лицензии
Лицензиат _______________________________________________________________
для юридических лиц: полное наименование с указанием
организационно-правовой формы; для индивидуальных предпринимателей:
ФИО полностью, паспортные данные)
Сокращенное наименование (для юридических лиц) __________________________
Адрес (место нахождения, место жительства) ______________________________
Телефон/факс (с кодом) _________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП ____________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Состоит на учете в ИФНС России (название ИФНС) __________________________
Код ИФНС ________________________________________________________________
Адрес ИФНС (с указанием индекса) ________________________________________
В лице (указать Ф.И.О. должность руководителя) __________________________
Просит прекратить досрочно действие лицензии N __________ от ____________
на осуществление
_________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
предоставленную (указать лицензирующий орган)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес осуществления деятельности (с индексом) ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причина прекращения действия лицензии ___________________________________
с _______________________________________________________________________
Приложение:
Должность руководителя ____________________________________
(подпись Ф.И.О.)
М.П.
<< Приложение N 14 |
||
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.