Приложение 1. Заявка для включения в муниципальную адресную программу по капитальному ремонту

Приложение 1
к Порядку отбора многоквартирных домов
для включения в муниципальные адресные программы
по проведению капитального ремонта

Заявка
для включения в муниципальную адресную программу по капитальному ремонту

N п/п	Информация для участия	Информация участника
1.	Адрес МКД
2.	Год постройки
3.	Физический износ
4.	Общая площадь (кв. м)
5.	Жилая площадь (кв. м)
6.	Количество этажей
7.	Количество подъездов
8.	Количество жителей, зарегистрированных в МКД (чел.)
9.	Материал стен
10.	Вид кровли
11.	Планируемый перечень работ
12.	Общая сумма (руб.)
13.	Наличие решения общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме об участии в муниципальной адресной программе по проведению капитального ремонта, о долевом финансировании выполнения работ
14.	Доля софинансирования работ собственниками помещений (в процентах)

      Настоящим подтверждаю отсутствие задолженности у __________________

_________________________________________________________________________

           (наименование управляющей организации, ТСЖ, ЖСК)

     по  начисленным  налогам,  сборам  и иным обязательным  платежам   в

бюджеты   любого   уровня   или   государственные   внебюджетные фонды за

прошедший календарный год.

"___" _________ 20__ г.   __________________     ________________________

                        (подпись руководителя)      (расшифровка подписи)