Приложение N 7. Сведения об инфекционной заболеваемости среди беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 30 марта 2012 г. N 312

Сведения
об инфекционной заболеваемости среди беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних.
______________________ 201__ года
(месяц)

1. Всего выявлено за ___________ 201__ года беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних _____________________ человек.

2. Из них выявлено с инфекционными заболеваниями - ______________________

N	Нозологическая форма	Всего	Из них госпитализировано
1.	Бак. дизентерия
2.	Остр. киш. инфекции
3.	Вирусный гепатит А
4.	Вирусный гепатит В
5.	Вирусный гепатит С
6.	ВИЧ-инфекция
7.	Дифтерия
8.	Корь
9.	Менингококковая инфекция
10.	ОРВИ
11.	Туберкулез
12.	Чесотка
13.	Педикулез
14.	Сифилис
15.	Гонорея
16.	Прочие (указать)
17.	Всего

Руководитель                 ___________________  ____________

организации                       (Ф.И.О.)          (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за             ___________  ________________  ____________

составление формы            (должность)      (Ф.И.О.)       (подпись)

____________________________             "____" ___________20__ год

(номер контактного телефона)             (дата составления документа)

<*> Отчет по указанной схеме представляется не позднее 5 числа каждого месяца, следующего за отчетным.