Решение Арбитражного суда Пензенской области от 10 марта 2016 г. по делу N А49-13410/2015 (ключевые темы: медицинская помощь - медицинские организации - федеральный фонд омс - медико-экономический контроль - программа ОМС)

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 10 марта 2016 г. по делу N А49-13410/2015

г. Пенза

10 марта 2016 г.

Дело N А49-13410/2015

Резолютивная часть решения объявлена 1 марта 2016 г.

Полный текст решения изготовлен 10 марта 2016 г.

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Кудинова Р.И., при ведении протокола помощником судьи Овчинниковой Ю.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (Свердлова ул., д. 11, Пенза г., область Пензенская, 440052; ОГРН 1105836004361, ИНН 5836643042)

к обществу с ограниченной ответственностью "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" (Киевская ул., д. 7, Москва г., 121059, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) по месту нахождения филиала "РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДИЦИНА" (Шевченко ул., д.5, Пенза г., область Пензенская, 440008)

о взыскании 229339 руб.80 коп.,

с привлечением в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - 1) Министерства здравоохранения Пензенской области; 2) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области,

при участии: от истца - представителей Михайлова А.В. (по доверенности от 10.06.2015), Грачева Г.А. (приказ N 1 от 18.11.2010); от ответчика - представителей Ковалёва В.А. (по доверенности от 17.12.2015 N 85/13), Данилиной Е.А. (по доверенности от 02.02.2016 N1/16), Грешниковой И.А. (по доверенности от 02.02.2016 N2/14); от третьего лица (2) - представителя Меренкова С.В. (по доверенности N 08-35/007 от 11.01.2016), Миронова И.С. (по доверенности от 11.01.2016 N08-35/011); от третьего лица (1) - Воеводина А.А. (по доверенности N 15 от 20.07.2015),

установил:

истец - ООО "Медцентр-УЗИ" обратился в арбитражный суд с иском к ООО "РГС-МЕДИЦИНА" "РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДИЦИНА" (далее - ответчик), в котором просил взыскать денежные средства в размере 229339 руб. 80 коп. в счет оплаты двух страховых случаев оказания медицинской помощи по акушерству-гинекологии с использование вспомогательных репродуктивных технологий по договору N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования от 03.09.2014.

В судебном заседании представители истца исковые требования поддержали в полном объеме, сочтя отказ в оплате двух страховых случаев необоснованным.

Представители ответчика и третьих лиц просили в иске отказать, поскольку у пациенток не имелось направлений, выданных комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, что исключало оплату в рамках обязательного медицинского страхования.

Заслушав участников судебного заседания, исследовав представленные доказательства, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), ООО "Медцентр-УЗИ" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между ООО "Медцентр-УЗИ" и ООО "РГС-МЕДИЦИНА" "РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДЕЦИНА" был заключен договор N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.09.2014.

Согласно условиям договора ООО "Медцентр-УЗИ" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а ООО "РГС-МЕДИЦИНА" "РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДЕЦИНА" - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В сентябре 2015 г. медицинская помощь по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий была оказана истцом лицам, застрахованным ООО "РГС-МЕДИЦИНА" "РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДЕЦИНА", в трех законченных случаях. Тариф на оплату по каждому из вышеназванных законченных случаев оказания медицинской помощи составил 114669 руб. 90 коп. Истцом в порядке, установленном договором, ответчику был направлен счет N 1509-01/113 от 07.10.2015 для оплаты за оказанные медицинские услуги на сумму 344009 руб. 70 коп. Сумма в размере 114669 руб. 90 коп. по 1 законченному случаю была принята ответчиком к оплате и в последующем оплачена, сумма в размере 229339 руб. 80 коп. по 2 законченным случаям ответчиком была отклонена.

В последующем истцом был получен акт медико-экономического контроля файла-реестра счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным филиалом ООО "РГС-МЕДИЦИНА" "РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДЕЦИНА" в г. Пензе, предъявленных к оплате ООО "Медцентр-УЗИ" за сентябрь 2015 г. по счету N 1509-01/113 от 07.10.2015 (далее - акт медико-экономического контроля). Согласно акту медико-экономического контроля, причиной отказа в выплате является некорректное заполнение полей реестра счетов.

21.10.2015 истцом в адрес ответчика была направлена претензия, из которой следует, что истец не согласен с данным актом и требует оплаты случая оказания медицинской помощи в течение 10 дней.

Поскольку данное обращение ответчик проигнорировал, истец обратился в суд с требованием о взыскании с него 229339 руб. 80 коп.

Однако требуя оплаты данных денежных средств, истец не учел следующее.

В соответствии с п. п. 3 и 4 раздела II Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (с последующими изменениями) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614) (далее - приказ ФФОМС) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 7 раздела III Приказа ФФОМС и ч. 3 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между сторонами заключен указанный договор по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор). На основании п. 3.1 ч. 3 раздела II формы типового договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Указанные требования установлены приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 N 35382).

Согласно п. 14 раздела III "Содержание тарифного соглашения" данного приказа тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", который в свою очередь содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из изложенного, в тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г., принятом 15.01.2015 (с последующими изменениями), содержится приложение N 36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, в частности, пункт 5.З.1., код причины отказа - 61 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в т.ч. случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015 N 953/30-4/и".

Указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России ч. ч. 1 и 2 ст. 7 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Пунктом 2.2 ч. 2 раздела II типового договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с п. 4.1 ч. 4 раздела II типового договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлен и условий медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила отсутствие направления, выданного комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, по одному случаю оформила акт медико-экономического контроля по установленной форме, применение санкций в виде неоплаты 100 % стоимости за два случая оказания медицинской помощи является правомерным.

Кроме того, как указывалось выше, тарифное соглашение на территории субъекта подписывается представителями установленных законом сторон, входящих в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается решением комиссии.

В соответствии с п. 14 приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ N 158н от 28.02.2011, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, отказ от оплаты оспариваемых истцом сумм в полной мере соответствует действующему на территории Пензенской области порядку оплаты и, соответственно, не свидетельствует о нарушении своих обязательств по договору со стороны ответчика (ст. ст. 8, 309, 310, 779, 781 ГК РФ).

Довод ответчик о формальном несоответствии указанной причины отказа, с учетом фактических обстоятельств - отсутствие соответствующих направлений у пациентов, не влияет на существо принятого решения.

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

Расходы по делу в соответствии со ст. 110 АПК РФ суд относит на истца.

Руководствуясь ст. ст. 167-170 АПК РФ, арбитражный суд

решил:

в удовлетворении исковых требований отказать, расходы отнести на истца.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пензенской области в месячный срок с момента его принятия.

Судья

Кудинов Р.И.