Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                    Акт

                  проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ___________________ "___" ____________ ______________г.

           (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

_______________________, проживающего в доме N ______ корпус N __________

кв. N ________ ул. _____________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________

                                              (форма собственности)

_________________________________________________________________________

состоит из ____ комнат жилой площадью _______________________ кв. метров.

Размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров.

Комнаты ___________________ на _________ этаже в __________ этажном доме.

      (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________________

         (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________

                       (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ________________________________________________________________

                     (отдельная, коммунальная, общежитие)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _____________________________

                                                    (водопровод,

_________________________________________________________________________

        канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,

_________________________________________________________________________

                              лифт, телефон)

3. ____________________________________ наниматель жилого помещения, член

         (фамилия, имя, отчество)

жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении	Место работы, Должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные данные о семье заявителя: _____________________________

                                               (семья инвалида

_________________________________________________________________________

           Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                               молодая семья, и т.д.)

6. Заключение комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _________________________________________________

                        _________________________________________________

Начальник жилищно-эксплуатационной                  _____________________

организации                                               (подпись)

Подпись заявителя                                   _____________________