Приложение 2. Форма акта проверки жилищных условий

Приложение 2

Форма
акта проверки жилищных условий

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

     Населенный пункт ____________________________ "__" ________ _____ г.

                      (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     проверила     жилищные     условия  гр.

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________, проживающего в доме N _____ корпус N _________

кв. N _______ ул. ____________________, и установила следующее:

     1.        Занимаемое        жилое        помещение        в     доме

_________________________________________________________________________

                        (форма собственности)

_________________________________________________________________________

состоит из ____ комнат жилой площадью _______________________ кв. метров.

     Размер каждой комнаты __________________________________ кв. метров.

     Комнаты  ________________________  на _________ этаже в ____________

              (изолированные, смежные)

этажном доме.

     Дом ________________________________________________________________

            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

     Комнаты ____________________________________________________________

                          (сухие, сырые, светлые, темные)

     Квартира ___________________________________________________________

                        (отдельная, коммунальная, общежитие)

     2.        Благоустройство        дома        (жилого     помещения):

_________________________________________________________________________

                          (водопровод,

_________________________________________________________________________

       канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,

_________________________________________________________________________

                          лифт, телефон)

     3.    _______________________________________    наниматель   жилого

                   (фамилия, имя, отчество)

помещения, член жилищно-строительного    кооператива,   собственник  дома

(нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении	Место работы. Должность
1	2	3	4	5	6	7

     5.        Дополнительные      данные    о    семье    заявителя:

_________________________________________________________________________

                           семья инвалида

_________________________________________________________________________

      Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                          молодая семья, и т. д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии

_________________________________________________________________________

_____________________________          __________________________________

_____________________________          __________________________________

     Подпись заявителя                 _______________