Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                            Главе Администрации городского округа Саранск

                            ____________________________________________,

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

                            зарегистрированного (ой) по адресу: ________,

                            паспорт: серия _____________ N ______________

                            выдан ______________________________________.

                            Телефон: ____________________________________

                              Заявление

     Прошу  разрешить  мне  раздельное  проживание  с  несовершеннолетним

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в отношении которого мною установлено попечительство

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

         (указываются причины, по которым совместное проживание

        несовершеннолетнего с опекуном (попечителем) невозможно)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                          (Ф.И.О. заявителя)

"__" ______________________ 20__ г.