Приложение N 2. Заявление граждан, выразивших желание стать опекунами (попечителями) либо принять детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей в семью на воспитание

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача заключений о возможности
быть кандидатом в усыновители, опекуны (попечители),
приемные родители; о прекращении опеки (попечительства),
расторжении договора о создании приемной семьи;
о лишении и ограничении в родительских правах, о
восстановлении родительских прав; по спорам между раздельно
проживающими родителями и другими родственниками;
о возможности отпуска в семью воспитанника школы-интернат"

                                           В орган опеки и попечительства

                                          администрации Краснослободского

                                                 муниципального района РМ

                                _________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителей)

                         проживающей (их) по адресу: ____________________

                              Паспорта серии _______ N ____________ выдан

                              ___________________________________________

                                      (Кем и когда выдан паспорт)

                              Контактный телефон: _______________________

                                Заявление

         граждан, выразивших желание стать опекунами (попечителями)

         либо принять детей-сирот, детей,  оставшихся без попечения

                  родителей в семью на воспитание.

     Мы (я) _____________________________________________________________

     Гражданство _____________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ место регистрации

место жительства ________________________________________________________

     - Просим (шу)  выдать  заключение  о  возможности   быть   опекунами

(попечителями)

     - Просим (шу) выдать  заключение  о   возможности   быть   приемными

родителями

     - просим передать нам под опеку (попечительство) ___________________

                                     ф.и.о. дата рождения ребенка (детей)

     - просим  передать  нам  под  опеку  (попечительство)  на возмездной

основе __________________________________________________________________

                       ф.и.о. дата рождения ребенка (детей)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  нам   взять   ребенка  (детей)   под   опеку

(попечительство)  либо  принять   детей-сирот,  детей,   оставшихся   без

попечения родителей в семью на воспитание.

     С состоянием здоровья ознакомлены (а).    __________________________

                                               __________________________

     Я, __________________________________ года рождения, даю согласие на

проживание в нашей семье внучки ________________________________________.