Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1

                                                      Главе Администрации

                                        Чамзинского муниципального района

                                         ________________________________

                                 Заявление

         о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Адрес установки _________________________________________________________

Тип конструкции _________________________________________________________

Технологическая характеристика

Площадь _________________________________________________________________

Высота опоры ____________________________________________________________

Внешний подсвет _________________________________________________________

Внутренний подсвет ______________________________________________________

Без подсвета ____________________________________________________________

Количество элементов (призматрон, роллер, электронное табло) ____________

_________________________________________________________________________

                           Реквизиты заявителя

Наименование предприятия ________________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон ___________________________ Факс ________________________________

Реквизиты банка, наименование ___________________________________________

ИНН банка _______________________ БИК ___________________________________

Расч. счет ______________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

"____"__________________ г.                          _______________ м.п.

                                                        (подпись)