Приложение 6. Направление на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 сентября 2012 г. N 827

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                               Направление

      на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию*

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Предварительный диагноз _________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Дата направления на исследование ________________________________________

Направившее учреждение __________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Область исследования (подчеркнуть)

- голова;

- шея,

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Данные инструментальных методов исследования** __________________________

_________________________________________________________________________

Подписи _________________________________________________________________

              (члены ВК: председатель ВК, члены ВК), главный внештатный

                      специалист по профилю (в сложных случаях)

     Печать медицинского учреждения

Краткие данные осмотра специалиста*** ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование/

Область исследования (нужное подчеркнуть):

- голова;

- шея,

_________________________________________________________________________

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство; -таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Применение контраста: да/нет

Результат МРТ-исследования на бумажном носителе

_________________________________________________________________________

Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме

Подпись врача ____________________________________________________________

_________________

* Заполняется при направлении из медицинской организации.

** Прилагаются данные ранее проводимых исследований и рентгенологические снимки.

*** Заполняется по месту проведения МРТ.