Приложение N 3. Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации Чамзинского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
по приобретению земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения, для создания
крестьянского (фермерского) хозяйства и
осуществления его деятельности

Образец заявления
физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Главе Администрации Чамзинского муниципального района _____________________________ Заявление Я, _____________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий (ая) паспорт серии ________ N _______ код подразделения ________, ________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года ________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий (ая) по адресу ______________________________________________ (полностью место фактического проживания) ___________________________________________, контактный телефон ________, дата рождения _____________ место рождения ______________________________

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) ____________________________ "___" ____________ года, реестр N _________, от имени _______________________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего (ей) по адресу _____________________________________________ (полностью место фактического проживания) семейное положение _______________ гражданство __________________________ (РФ или другое) дата рождения __________________ место рождения ________________________, паспорт серии __________ N _______ код подразделения ___________________, ________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года ________________________________________, (когда и кем выдан)

действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей) _________________________________________________________________________ (полностью Ф.И.О.) дата рождения __________, проживающего (ей) по адресу ___________________ _________________________________________________________________________ (полностью место фактического проживания) свидетельство о рождении: серия __________________ N ____________________ выдано "___" ______________ года _______________________________________, (когда и кем выдано)

Оборотная сторона заявления

Прошу предоставить муниципальную услугу "Подготовка, согласование и издание постановления Администрации Чамзинского муниципального района о предоставлении земель сельскохозяйственного назначения гражданам для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства"

в отношении земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _________

обоснование примерного размера земельного участка (число членов фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства):

____________________________________________________________________ _________

назначение объекта (создание, осуществление деятельности фермерского хозяйства, его расширение):

____________________________________________________________________ _________

С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

собственности (за плату или бесплатно)

аренды (срок)

(указать иной вид права)

К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

1. ТЭО

Расчет ____________________________ ____________________________ _____________________________

(иные документы) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Кадастровый паспорт земельного участка, состоящий из разделов КB.1-КB.6 (нужное отметить в квадрате):

Предоставляю

Не предоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.

Я, __________________________________________________________, предупрежден (а) о возможном приостановлении в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).

Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления с отметкой о принятии документов для предоставления муниципальной услуги получил (а).

"___" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)			/
		(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы			/
		(подпись сотрудника)		(Ф.И.О.)