Приложение 3. Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 31 мая 2013 г. N 533

           Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности

                N: ____________________ дата: ________________

 Ф.И.О.: ______ _______ ________________________ Возраст ________________

 Вид исследования: /\                     /\

                   ||трансабдоминальный,  || трансвагинальный

                   \/                     \/

 Первый день последней менструации _ срок беременности __ нед. _ дня (ей)

 В полости матки визуализируется _____ плодное (ых) яйцо (а) ___ плод (а)

 КТР _______ мм, что соответствует _________ неделе беременности

                     /\       /\

 Сердцебиение плода: || есть; || нет; ЧСС __________ уд./мин.

                     \/       \/

 Толщина воротникового пространства ______________ мм

               /\                     /\

 Носовая кость:|| не визуализируется; || визуализируется; длина ____ мм

               \/             /\      \//\

 Кровоток в венозном протоке: || норма; || реверс

                              \/        \/

                               /\      /\

 Трикуспидальная регургитация: || да;  || нет;

                               \/      \/

 Анатомия эмбриона/плода:

 Кости свода черепа: ______ Передняя брюшная стенка (целостность): ______

 Сосудистые сплетения: _____ Желудок: ___________________________________

 Срединное м-эхо: __________ Мочевой пузырь: ____________________________

 Позвоночник: ______________ Конечности верхние: ________________________

 Сердце 4-кам. срез: ______             нижние: _________________________

                             /\

 Врожденные пороки развития: || Не обнаружено;

 /\                          \/

 || Обнаружено: _________________________________________________________

 \/

 Особенности строения плода: ___________ ________________________________

                                      /\          /\        /\

 Преимущественная локализация хориона:||передняя, ||задняя, ||дно матки,

  /\                           /\     \/          \/        \/

  || область внутреннего зева, || другое: _____________________________

  \/                /\         \/   /\

 Структура хориона: || не изменена; || изменена

                    \/              \/

 Миометрий: ___________________________________________________________

               /\                     /\

 Визуализация: || удовлетворительная; || затруднена, вследствие: ________

               \/                     \/

 Заключение: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. врача, подпись: