Приложение 2. Данные о пациентке

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 31 мая 2013 г. N 533

Стандартный талон-направление                 /--------------------\

Стандартный талон-направление                 |                    |

                                              |                    |

Формат А5, Альбомная печать с двух сторон.    |   Штрих-код        |

Стандартный талон-направление в кабинет ПД    \--------------------/

                          Данные о пациентке

       (заполняются в женской консультации только печатными буквами)

Ф.И.О. беременной:
Дата рождения: число/месяц/год	Контактный тел.:
Адрес проживания:
Район:	Нас. пункт:
Страховая компания	N страхового полиса:
Леч. учреж.:	Город:
Ф.И.О. врача:	Конт. тел. врача:

                             /-\        /-\         /-\

 АНАМНЕЗ: Этническая группа: | | белая: | | черная; | | азиатка;

                             \-/        \-/         \-/

/-\                 /-\

| | восточная азия: | | смешанная

\-/                 \-/                             /-\

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка  | | трисомия 21:

                                                    \-/

/-\              /-\

| | трисомия 18: | | трисомия 13

\-/              \-/

                                        /-\      /-\     /-\

Количество родов               Курение: | | нет; | | да; | | нет сведений

                                        \-/      \-/     \-/

                 /-\              /-\        /-\

Сахарный диабет: | | отсутствует. | | тип 1; | | тип 2

                 \-/              \-/        \-/

         /-\               /-\                             /-\

Зачатие: | | естественное; | | стимуляция овуляции без ЭКО | | ЭКО;

         \-/               \-/                             \-/

/-\                           /-\                        /-\

| | инсеминация спермой мужа; | | инсеминация донорская; | | GIFT;

\-/                           \-/                        \-/

/-\

| | ICSI

\-/

                      /-\          /-\

если ЭКО, то укажите: | | обычное: | | замороженная яйцеклетка (возраст

                      \-/          \-/

матери при морозке _______ лет);

/-\                       /-\

| | донорская яйцеклетка. | | донорский эмбрион (возраст донора при

\-/                       \-/

взятии яйцеклеток/эмбриона _____ лет)

                        Данные об обследовании

                     (заполняются в кабинете ПД)

УЗИ: Дата: Врач УЗД (Ф.И.О.): FMF ID:
/-\ Многоплодная беременность: | | да; /-\ \-/ | | нет \-/		Количество плодов
/-\ Хориальность: | | монохориальная; /-\ \-/ | | дихориальная \-/		Амниальность: /-\ | | моноамниальная \-/ /-\ | | диамниальная \-/
Плод 1		Плод 2
КТР мм ЧСС: уд./мин.		КТР мм ЧСС: уд./мин.
ТВП: мм		ТВП: мм
Пульсац. индекс венозного протока		Пульсац. индекс венозного протока
Носовые кости: Попред-ся (N); /-\ | | аплазия/гипоплазия \-/		Носовые кости: /-\ | | опред-ся (N); \-/ /-\ | | аплазия/гипоплазия \-/
Трикуспидальный клапан: /-\ | | норма С реверс \-/		Трикуспидальный клапан: /-\ | | норма С реверс \-/
Эхо-маркеры патологии:		Эхо-маркеры патологии:
Биохимический скрининг:	Дата взятия крови	Печать кабинет ПД
ФИО и подпись медсестры: Вес пациентки (кг):

     Примечание:    Талон    из  кабинета  ПД  передается  в  лабораторию

биохимического  скрининга вместе с взятым в процедурном кабинете образцом

крови    беременной    для    внесения    необходимых   данных  в  расчет

индивидуального риска и учета случаев ПД