Приложение 4. Форма обращения на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги

Приложение 4

Форма обращения
на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги

                                        Главе администрации

                                        Инсарского муниципального района

                                        _________________________________

                                        гр. _____________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

               Жалоба на действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение  обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу,  несогласно с  действием (бездействием)

    со ссылками на пункты настоящего Административного регламента)

___________________ __________________________________________

(подпись заявителя)      (фамилия, имя, отчество заявителя)

"_______" ______________ 20____ г.