Приложение 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 2

Форма акта проверки жилищных условий

                                  Акт

                  проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ___________________________ "__" _____________ г.

                (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

________________________, проживающего в доме N _________ корпус N ______

кв. N __________ ул. ___________________________, и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

                                                 (форма собственности)

состоит из  _____________  комнат  жилой  площадью кв. __________ метров.

Размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров.

Комнаты ______________________ на _________ этаже в _______ этажном доме.

       (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________________

          (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________

                           (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ________________________________________________________________

                        (отдельная, коммунальная, общежитие)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

                                                       (водопровод,

_________________________________________________________________________

      канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,

_________________________________________________________________________

                                  лифт, телефон)

     3. _______________________________ наниматель жилого помещения, член

           (фамилия, имя, отчество)

жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении	Место работы. Должность
1	2	3	4	5	6	7

     5. Дополнительные данные о семье заявителя: ________________________

                                                      (семья инвалида

_________________________________________________________________________

          Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                             молодая семья, и т. д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

Подписи членов комиссии _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

Подпись получателя государственной услуги      __________________________