Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 1
к Административному Регламенту

                                                      Главе Администрации

                                         Инсарского муниципального района

                                         ________________________________

                                                   (Фамилия Имя Отчество)

                                         ________________________________

                               Заявление

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение или

                     нежилого помещения в жилое помещение

     От _________________________________________________________________

             (указывается собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

      собственности двух и более лиц, в случае если ни один из

     собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона. Для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

 (указывается полный адрес: адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

________________________________________________________________________.

    поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

                     (указывается собственник (и) переводимого помещения)

     Прошу  разрешить  перевод  жилого  помещения в нежилое помещение или

нежилого  помещения  в  жилое помещение (нужное подчеркнуть), занимаемого

на основании ____________________________________________________________

               (правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать назначение помещения после перевода)

     В  целях  перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

помещения  в  жилое  помещение  (нужное подчеркнуть) требуется проведение

работ  по  переустройству  и  (или)  перепланировке  и  (или)  иных работ

согласно прилагаемому проекту, разработанному ___________________________

_________________________________________________________________________

(указывается шифр проекта, дата утверждения, номера прилагаемых чертежей,

_________________________________________________________________________

           проектная организация, номер свидетельства СРО

              о допуске к проектным работам)

     Собственниками   помещений,   примыкающих   к  переводимому   жилому

(нежилому) помещению, являются:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Переводимое жилое помещение ________________________________________

не  используется  в  качестве места постоянного проживания, не обременено

правами третьих лиц.

     В    случае  согласования  перевода  с  предварительными  условиями,

обязуюсь:

     -  осуществить  работы  по  переустройству  и (или) перепланировке и

иные  предварительные  условия перевода в установленном порядке в срок до

_______________;

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные документы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

_________________________________________________________________________

                (подпись, дата, расшифровка подписи)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

              ________________________

                (подпись заявителя)

______________________________________ __________________

    (ФИО должностного лица,                (подпись)

     принявшего заявление)