Приложение N 8. Индивидуальная карта пациентки с пороками развития женских половых органов

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
30 августа 2013 г. N 997

                      Индивидуальная карта

      пациентки с пороками развития женских половых органов

      Заполняется на каждый выявленный случай, направляется

          руководителю Центра по факту выявленного случая

     1. Дата   заполнения   карты  (N  амбулаторной    или   стационарной

карты) __________________________________________________________________

     2. Ф.И.О. пациента (при конфиденциальности - код пациента)

_________________________________________________________________________

     3. Возраст пациентки _______________________________________________

     4. Адрес ___________________________________________________________

     5. Наименование ЛПУ, в котором наблюдается пациентка _______________

_________________________________________________________________________

     6. Ф.И.О. врача ____________________________________________________

     7. Установленный диагноз (МКБ10) ___________________________________

     8. Порок развития (отметить +): ____________________________________

Аплазия влагалища и матки
Аплазия влагалища при функционирующей матке
Однорогая матка с рудиментарным рогом
Двурогая матка
Внутриматочная перегородка
Удвоение матки и влагалища
Атрезия девственной плевы
Аномалия развития маточных труб
Аномалия развития яичников
Сложные редкие комбинированные пороки
Другие пороки половой системы

     9. Методы диагностики:

метод	(+; -)	Наименование учреждения здравоохранения, в котором проводилась диагностика
Скрининговые методы: (УЗИ на сроках 11 - 14 нед., 18 - 21 нед., 30 - 34 нед.
биохимическое, генетическое, цитологическое тестирование)
Определение полового хроматина (после рождения)
Кариотипирование (после рождения)
Определение фенотипических вариантов
УЗИ в постнатальном периоде
ГСГ
МРТ органов малого таза
КТ
Лапароскопия
Гистероскопия
Экскреторная урография

     10. Была ли сделана операция по поводу  коррекции выявленного порока

(отметить +): ___________________________________________________________

да ______________________

нет _____________________

     11. Охарактеризуйте хирургическое вмешательство:

Вид хирургического вмешательства	Дата операции	Наименование учреждения здравоохранения (в котором поводилась операция)	Достигнутый эффект

     12. Есть ли показания к повторной операции, какие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Какой вид повторной операции показан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оперативное вмешательство не проводилось. Укажите причину:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________