Приложение N 2. Положение об организации взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами, оказывающими медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями до 17 лет включительно, Центра и первичным звеном

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 30 августа 2013 г. N 997

Положение
об организации взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами, оказывающими медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями до 17 лет включительно, Центра и первичным звеном

1 ступень Фельдшерско-акушерский пункт (далее - ФАП), врачи-педиатры-участковые, врачи-педиатры, врачи общей практики:

а) проводят профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов (у девочек в возрасте до 17 лет включительно), находящихся в зоне обслуживания данного ФАП;

б) обеспечивают раннее выявление гинекологической патологии, консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска заражения ИППП, санитарно-гигиеническое просвещение девочек направленное на усвоение стереотипа здорового образа жизни;

в) направляют девочек в возрасте до 17 лет включительно с жалобами и состояниями в гинекологической сфере на 2 этап или 3 этап.

2 ступень - врачи акушеры-гинекологи, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями до 17 лет включительно, межрайонных (районных) кабинетов ГБУЗ РМ "Краснослободская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Ковылкинская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Рузаевская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Ичалковская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Комсомольская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Зубово-Полянская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Торбеевская ЦРБ", ГБУЗ РМ "Ромодановская ЦРБ".

1. Базовый спектр обследования в амбулаторных условиях проводится в соответствии с приложением 20 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

2. Проведение профилактических осмотров девочек в возрасте 1, 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

В остальные возрастные периоды осмотр девочки проводится врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта и осуществляется направление девочки к врачу-акушеру-гинекологу в соответствии с перечнем показаний (приложение N 6). При проведении профилактических медицинских осмотров девочек декретируемых возрастов после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство врач-акушер-гинеколог или иной медицинский работник осуществляет выяснение жалоб, проводит общий осмотр, измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам, оценку степени полового развития по Таннеру, осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов, консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре девочки в возрасте до 15 лет разрешается присутствие ее законного представителя.

3. Формирование групп здоровья и групп диспансерного наблюдения по результатам профилактических осмотров девочек проводится согласно пункту 93 раздела 8 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Девочки из I и II группы состояния здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом-акушером-гинекологом или другим медицинским работником.

Девочкам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства или направление в Центр.

4. Медицинские вмешательства проводятся после получения информированного добровольного согласия девочек в возрасте 15 лет и старше, а в случае обследования и лечения детей, не достигших указанного возраста, а также признанных в установленном законом порядке недееспособными, если они по своему состоянию не способны дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя.

5. При наличии беременности врачом-акушером-гинекологом медицинской организации, осуществляющей диспансерное наблюдение беременных женщин. При отсутствии врача-акушера-гинеколога девочки с беременностью любого срока наблюдаются врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта

6. Определение тактики ведения больного:

6.1. Специализированное амбулаторно-поликлиническое лечение.

6.2. Направление в Центр ГБУЗ РМ "ДРКБ", с целью определения тактики по дальнейшему обследованию и лечению.

6.3. Направление на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, на круглосуточные специализированные гинекологические койки Центра

6.4. Направление на оказание медицинской помощи несовершеннолетним в период беременности к врачу-акушеру-гинекологу медицинской организации, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

6.5. Направление на искусственное прерывание беременности несовершеннолетних к врачу-акушеру-гинекологу медицинской организации, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

6.6. В случае экстренной и неотложной медицинской помощи девочкам с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими экстренного и неотложного хирургического лечения, направляет в медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или) "детской хирургии", "хирургии", имеющие стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами-акушерами-гинекологами, врачами-детскими хирургами, врачами-хирургами. При выполнении экстренных хирургических вмешательств на органах малого таза у девочек рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с обеспечением сохранения функции матки и ее придатков.

Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами-детскими хирургами или врачами-хирургами рекомендуется согласовывать с врачом-акушером-гинекологом.

6.7. При необходимости реабилитационного и восстановительного лечения направляет девочек с гинекологическими заболеваниями в медицинские организации (санаторно-курортные организации), имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

6.8. Девочки, достигшие возраста 18 лет, передаются под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации после оформления переводного эпикриза. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девушки для определения группы диспансерного наблюдения.

3 ступень - врачи акушеры-гинекологи, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями до 17 лет включительно, кабинета Центра консультативной поликлиники ГБУЗ РМ "ДРКБ". Осуществляют:

а) сбор жалоб;

б) сбор анамнеза антенатального, интранатального, раннего неонатального периодов;

в) сбор анамнеза от рождения до настоящего времени;

г) оценка данных обследования на предыдущих этапах;

д) визуальное исследование кожных покровов (стрии, акне, гиперпигментация, распределение и выраженность оволосения), ротоглотки, наружных половых органов; пальпаторное исследование молочных желез, щитовидной железы, наружных половых органов;

е) оценка степени развития молочных желез и полового оволосения по Теннеру;

ж) антропометрия;

з) подсчет индекса массы тела;

и) оценка соответствия физического развития и ИМТ возрасту пациента;

к) бимануальное ректоабдоминальное или влагалищное исследование (по показаниям);

л) оценка менструального календаря;

м) лабораторные исследования:

- микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

- цитология мазков у девочек, имеющих сексуальные контакты (по показаниям);

- исследование отделяемого женских половых органов на инфекции передающиеся половым путем методом ПЦР (по показаниям);

- клинические и биохимические анализы (по показаниям);

- исследование гормонального профиля репродуктивной системы, щитовидной железы, надпочечников (по показаниям);

- комплекс исследований для выявления аллергена (при наличии проявлений атопического дерматита);

- микроскопия соскоба с кожи и слизистых вульвы (при выявлении диспластических процессов вульвы и гиперкератоза кожи больших и малых половых губ);

- микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца и личинки гельминтов и остриц (по показаниям);

- молекулярно-генетическое исследование сыворотки крови на маркеры Врожденной дисфункции коры надпочечников (по показаниям);

- определение содержания раково-эмбрионального антигена, СА-125, альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, СА-19-9 (при подозрении на злокачественную опухоль гонад) (по показаниям);

- определение кариотипа (по показаниям);

- определение С-реактивного белка (по показаниям);

н) инструментальное обследование:

- вагиноскопия;

- вульвоскопия (по показаниям);

- кольпоскопия (по показаниям);

- трансабдоминальная (трансректальная) эхография органов малого таза, эхография молочных желез, эхография щитовидной железы, эхография надпочечников, эхография мочевыводящих путей (по показаниям);

- денситометрия с определением Z-критерия;

- компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (по показаниям);

- R-графия кистей и запястья рук, с целью определения костного возраста (по показаниям, детям в возрасте 2 лет и более);

- R-графия органов грудной клетки (при подозрении на туберкулез);

- эхо-энцефалография (по показаниям);

- электроэнцефалограмма (по показаниям);

- допплерометрия сосудов головного мозга (по показаниям);

- реоэнцефалография (по показаниям);

о) междисциплинарное взаимодействие смежных специалистов (врача-отоларинголога, врача детского уролога-андролога, врача детского эндокринолога, врача-нефролога, врача-генетика и т. д.);

п) определение тактики ведения больного:

- амбулаторно-поликлиническое лечение;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, гинекологическом отделении Центра.

4 ступень - гинекологическое отделение Центра ГБУЗ РМ "ДРКБ", где проводится оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Городской округ Саранск:

1 ступень: врачи - участковые-педиатры, врачи детские хирурги, врачи детские эндокринологи, врачи детские урологи-андрологи, врачи нефрологи, врачи неврологи, врачи детские психиатры;

а) сбор анамнеза от рождения до настоящего времени для выявления возможно имевшихся акушерско-гинекологических заболеваний;

б) направляет для оказания медицинской помощи к врачу-акушеру-гинекологу девочек с гинекологическими заболеваниями в возрасте до 17 лет включительно со следующими жалобами и состояниями (приложение N 6).

2 ступень - врачи акушеры-гинекологи, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями до 17 лет включительно, детских поликлиник, врач акушер-гинеколог, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями до 17 лет включительно консультативной поликлиники Центра ГБУЗ РМ "ДРКБ":

а) сбор жалоб;

б) сбор анамнеза антенатального, интранатального, раннего неонатального периодов;

в) сбор анамнеза от рождения до настоящего времени;

г) оценка данных обследования на предыдущих этапах;

д) визуальное исследование кожных покровов (стрии, акне, гиперпигментация, распределение и выраженность оволосения), ротоглотки, наружных половых органов; пальпаторное исследование молочных желез, щитовидной железы, наружных половых органов;

е) оценка степени развития молочных желез и полового оволосения по Теннеру;

ж) антропометрия;

з) подсчет индекса массы тела;

и) оценка соответствия физического развития и ИМТ возрасту пациента;

к) бимануальное ректоабдоминальное или влагалищное исследование (по показаниям);

л) оценка менструального календаря;

м) лабораторные исследования:

- микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

- цитология мазков у девочек, имеющих сексуальные контакты (по показаниям);

- исследование отделяемого женских половых органов на ИППП методом ПЦР (по показаниям);

- клинические и биохимические анализы (по показаниям);

- исследование гормонального профиля репродуктивной системы, щитовидной железы, надпочечников (по показаниям);

- комплекс исследований для выявления аллергена (при наличии проявлений атопического дерматита);

- микроскопия соскоба с кожи и слизистых вульвы (при выявлении диспластических процессов вульвы и гиперкератоза кожи больших и малых половых губ);

- микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца и личинки гельминтов и остриц (по показаниям);

- молекулярно-генетическое исследование сыворотки крови на маркеры врожденной дисфункции коры надпочечников (по показаниям);

- определение содержания раково-эмбрионального антигена, СА-125, альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, СА-19-9 (при подозрении на злокачественную опухоль гонад) (по показаниям);

- определение кариотипа (по показаниям);

- определение С-реактивного белка (по показаниям);

н) инструментальное обследование:

- вагиноскопия;

- вульвоскопия (по показаниям);

- кольпоскопия (по показаниям);

- трансабдоминальная (трансректальная) эхография органов малого таза, эхография молочных желез, эхография щитовидной железы, эхография надпочечников, эхография мочевыводящих путей (по показаниям);

- денситометрия с определением Z-критерия (по показаниям);

- компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (по показаниям);

- R-графия кистей и запястья рук, с целью определения костного возраста (по показаниям, детям в возрасте 2 лет и более);

- графия органов грудной клетки (при подозрении на туберкулез);

- эхо-энцефалография (по показаниям);

- электроэнцефалограмма (по показаниям);

- допплерометрия сосудов головного мозга (по показаниям);

- реоэнцефалография (по показаниям);

о) междисциплинарное взаимодействие смежных специалистов (врача отоларинголога, врача детского уролога-андролога, врача детского эндокринолога, врача-нефролога, врача-генетика, врача-сексолога, врача психолога, врача-педиатра, врача-дерматовенеролога);

п) определение тактики ведения больного:

- амбулаторно-поликлиническое лечение;

- направление в Центр с целью определения тактики по дальнейшему обследованию и лечению (для городских детских поликлиник);

- специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь на круглосуточных специализированных гинекологических койках Центра;

- при наличии аппаратуры и лабораторных методов исследований обследование в ГБУЗ РМ "Детская поликлиника N 1", ГБУЗ РМ "Детская поликлиника N 2", ГБУЗ РМ "Детская поликлиника N 3", ГБУЗ РМ "Детская поликлиника N 4";

3 ступень - гинекологическое отделение Центра ГБУЗ РМ "ДРКБ".