Приложение 1. Заявление о включении кандидата в состав Общественной палаты Новгородской области

Приложение 1
к областному закону "Об Общественной
палате Новгородской области"

                                   На конференцию региональных отделений

                                   общероссийских и межрегиональных

                                   общественных объединений, региональных

                                   общественных объединений, созданных в

                                   Новгородской области, в том числе

                                   региональных профсоюзных организаций

                           заявление

                о включении кандидата в состав

           Общественной палаты Новгородской области.

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

________________________________________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                                  (вид документа)

серия __________________________ N _____________________________________,

кем и когда выдан документ ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения ________________ , место рождения _________________________

________________________________________________________________________.

Телефоны: домашний _________, служебный _________, мобильный ___________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Являюсь представителем __________________________________________________

________________________________________________________________________.

Замещаемая должность ___________________________________________________.

Прошу включить меня в состав Общественной палаты Новгородской области.

Основание: ______________________________________________________________

            (дата, номер и название решения руководящего коллегиального

                          органа общественных объединений)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

___________________________  ______________________________________

(дата заполнения заявления)  (подпись лица, заполнившего заявление)