Решение Арбитражного суда Пензенской области от 14 июня 2016 г. по делу N А49-5958/2016 (ключевые темы: экспертиза качества медицинской помощи - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - медико-экономическая экспертиза)

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 14 июня 2016 г. по делу N А49-5958/2016

город Пенза

14 июня 2016 г.

Дело N А49-5958/2016

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Лапшиной Т.А. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Большебратской Е.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН 1025801217397; ИНН 5835004660; Крупской ул., 3, Пенза г., Пензенская область, 440039)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481; ИНН 7813171100; Киевская ул., 7, Москва г., 121059) в лице филиала ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Пенза-Медицина" (Шевченко ул., 5, Пенза г., Пензенская область, 440008)

о взыскании 477 916 руб. 48 коп.,

при участии:

от истца: Меренкова С.В., Трушиной С.В.- представителей

от ответчика: Грешниковой И.А., Ковалева В.А.- представителей

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - ТФОМС Пензенской области, истец) обратился в порядке ст. 36 Арбитражного процессуального кодекса РФ в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", ответчик) о взыскании 477 916 руб. 48 коп., составляющих штраф за невыполнение объемов плановых медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011 г.

Представители истца в судебном заседании заявленные требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представители ответчика исковые требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве, одновременно заявив о применении судом ст. 333 Гражданского кодекса РФ в связи с чрезмерностью взыскивания штрафа.

Проверив материалы дела, заслушав доводы представителей сторон, оценив в совокупности по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ имеющиеся в деле доказательства, арбитражный суд приходит к следующему.

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ N 326-ФЗ) определены субъекты обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники обязательного медицинского страхования, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 ФЗ N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 ФЗ N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. N 1030н.

Как следует из материалов дела, 29.12.2011 г. между ТФОМС Пензенской области (территориальный фонд) и ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховая медицинская организация) заключен договор N 60/12-3 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены в разделе 2 договора. Так, согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется, в том числе, осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми медицинской страховой организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 г. N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 (далее - Порядок), целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

ж) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

На основании пункта 28 Порядка, количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

Экспертиза качества медицинской помощи, согласно пункту 24 Порядка проводится в течение месяца после предъявления страхового случая (медицинских услуг) к оплате.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании приказа ТФОМС от 01.03.2016 г. N 101 в Пензенском филиале ООО "РГС-Медицина"- "Росгосстрах-Пенза-Медицина" проведена внеплановая документальная тематическая проверка за период с 01.01.2015 г. по 30.09.2015 г., по результатам которой составлен акт проверки N2-ОМЭ от 28.03.2016 г.

Согласно акту внеплановой документальной тематической проверки ТФОМС установлено, что объем целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом не выполнен.

В соответствии с частью 13 статьи 38 ФЗ N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В адрес страховой организации ТФОМС Пензенской области 38.03.2016 г. направлено требование об уплате штрафа в сумме 477 916 руб. 48 коп.

Поскольку ответчик указанные денежные средства не перечислил, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Принимая во внимание изложенное, суд признает, что исковые требования заявлены истцом обоснованно, поскольку основаны на договоре, соответствуют действующему законодательству и факт допущенных нарушений ответчиком по существу не оспорен.

Вместе с тем, возражая против удовлетворения требований, ответчик заявил о чрезмерности размера заявленного к взысканию штрафа, и просил суд уменьшить сумму штрафа применительно к статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Учитывая изложенное, принимая во внимание объем невыполненных ответчиком мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и Законом (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), суд считает возможным применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшить размер штрафа до 1% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации, посчитав его адекватным и соизмеримым с нарушенным интересом истца.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 47 792 руб.

Поскольку истец в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобожден, то с ответчика при удовлетворении исковых требований государственная пошлина подлежит взысканию непосредственно в доход федерального бюджета.

При оглашении резолютивной части судебного акта, судом ошибочно оглашена сумма государственной пошлины, подлежащей взысканию с ответчика в доход федерального бюджета равная 12 558 руб. Фактически, эта сумма равно 2 000 руб. В соответствии со ст. 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным исправить допущенную ошибку.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-171, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Арбитражный суд

решил:

Исковые требования удовлетворить частично, расходы по госпошлине отнести на ответчика полностью.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области штраф в сумме 47 792 руб.

В остальной части иска отказать.

Взыскать общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано путем подачи апелляционной жалобы в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пензенской области в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме.

Судья

Т.А. Лапшина