Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 2
к Административному регламенту администрации
Чамзинского муниципального района
Республики Мордовия по предоставлению
муниципальной услуги по оказанию материальной
помощи гражданам, проживающим на территории
Чамзинского муниципального района,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                             АКТ

          Обследования материально-бытового положения

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     3. Паспорт _________________________________________________________

     4. Категория _______________________________________________________

     5. Размер пенсии ___________________________________________________

     6. Номер пенсионного дела __________________________________________

     7. Состав семьи: ___________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Место работы	Размер з/п, пенсии, пособия

     8. Среднедушевой доход _____________________________________________

     9. Условия проживания ______________________________________________

     10. Когда, какая и кем оказывалась помощь __________________________

     11. Заключение обследователя _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Должность и фамилия обследователя ______________________________

     Члены комиссии: