Приложение N 3. Заявление о предоставлении логина и пароля для доступа к электронному дневнику

Приложение N 3
к административному регламенту

                              Директору _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                              __________________________________________,

                                             (Ф.И.О. директора)

                             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))

                              паспорт: серия _________ N ________________

                              Выдан: ____________________________________

                                     зарегистрированной (ого)  по адресу:

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                              Адрес электронной почты ___________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

прошу предоставить логин и пароль в целях доступа к электронному дневнику

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка, класс, в котором он обучается

                   (наименование: числовое и буквенное))

посредством сайта ______________________________________________________.

                              (наименование учреждения)

     Даю  согласие  на  обработку  с использованием средств автоматизации

или    без  использования  таких  средств,  моих  персональных  данных  и

персональных    данных    представляемого  мной  ребенка:  фамилия,  имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

национальная  принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая  информация

(ненужное     вычеркнуть),    для    получения    муниципальной    услуги

"Предоставление  информации  о  текущей  успеваемости  учащегося, ведение

электронного дневника и электронного журнала успеваемости".

     Также   даю согласие на принятие решений на основании обработки моих

персональных  данных,  а  также  персональных данных представляемого мной

ребенка,    порождающее   юридические  последствия  в  отношении  меня  и

представляемого  мной  ребенка или иным образом затрагивающее мои права и

законные  интересы,  а  также   права и законные интересы представляемого

мной  ребенка.  Обработка  моих  персональных  данных,  а  также   данных

представляемого мной  ребенка включает сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Мне  разъяснен  порядок принятия решения на основании обработки моих

персональных  данных,  а  также  данных  представляемого  мной  ребенка и

возможные  юридические последствия такого решения, а так же предоставлена

возможность   заявить  возражения  против  такого  решения,  и  разъяснен

порядок  защиты  моих прав и законных интересов, а так же прав и законных

интересов представляемого мной ребенка.

     Даю  согласие  на  обработку  с использованием средств автоматизации

или    без  использования  таких  средств,  моих  персональных  данных  и

персональных    данных    представляемого  мной  ребенка:  фамилия,  имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

национальная  принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая  информация

(ненужное     вычеркнуть),    для    получения    муниципальной    услуги

"Предоставление  информации  о  текущей  успеваемости  учащегося, ведение

электронного дневника и электронного журнала успеваемости".

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес)

Подпись

" "_______________ 20______ г.