Приложение 1. Социальный паспорт гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по оказанию материальной помощи
гражданам, проживающим на территории
Большеберезниковского муниципального района,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                          Социальный паспорт

          гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

                      "___" __________ 20__ г.

1 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Год рождения ___________ Адрес _______________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Номер пенсионной книжки _____________

Образование ____________________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ____________________________________

7. Категория семьи ______________________________________________________

8. Совокупный доход семьи (в месяц) _____________________________________

9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) __________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Место работы (должность) ____________________________________________

               (неработающим указать причину, по которой они не работают)

_________________________________________________________________________

12. Состав семьи: _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _____________________________

     а) частный  дом,   благоустроенная   квартира,  общежитие,   частная

квартира;

     б) наличие комнат ________ Жилая площадь ___________________________

14. Начисление за ЖКУ в месяц (руб.) ____________________________________

15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) _______________________________

16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ _________________________________

                                                 (указать сумму)

17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ ____________________________________

18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь __________

_________________________________________________________________________

19. В какой помощи нуждается семья ______________________________________

20. Дополнительные сведения об обследуемом ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель аппарата ___________________________________________________

     М. П.