Приложение N 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
жилищного контроля на территории
сельских поселений Чамзинского
муниципального района

                                                        (примерная форма)

                              Заявление

     о согласовании органом муниципального контроля с органом

       прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

  юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N    294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

        государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                 идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

           осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _________ 20____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" _________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения    проверки    является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (копия распоряжения руководителя,

      органа муниципального контроля о проведении внеплановой

         выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

     послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

___________________________________ _____________ _______________________

  (наименование должностного лица)    (подпись)        (фамилия, имя,

                                                           отчество

                                                 (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________