Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Чамзинского муниципального района Республики Мордовия от 25 ноября 2016 г. N 1066 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 8 ноября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 25 ноября 2016 г.)

               Образец заявления на предоставление

                       муниципальной услуги

                                  Главе Чамзинского муниципального района

                                               _________________________,

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                    зарегистрированного(ой) по адресу: _________________,

                                        паспорт: серия _____ N __________

                                                 выдан __________________

                                                    "___" ____________ г.

                                              Телефон: __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне раздельное   проживание    с  несовершеннолетним

____________________________, _______ года рождения, в отношении которого

мною установлено попечительство _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что __________________________ обучается в образовательном

учреждении города ______________________________________________________.

     Я, ______________________, даю согласие на обработку и использование

моих персональных данных, содержащихся  в   настоящем   заявлении   и   в

представленных мною документах.

К заявлению прилагаются документы:

а) копия паспорта ____________;

б) копия паспорта ____________;

в) справка об обучении в образовательном учреждении;

г) правоустанавливающие документы на жилое помещение, в   котором   будет

проживать несовершеннолетний;

д) решение о назначении опеки (попечительства).

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя) "___" ________ 20__ г.