Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

                                          В _____________________________

                                           (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                           ______________________________

                                             муниципального образования)

                               Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается  наниматель,  либо  арендатор, либо собственник, жилого

_________________________________________________________________________

          помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося  в  общей собственности двух и более лиц, в случае если

_________________________________________________________________________

         ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

          в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.    Для    физических   лиц  указываются:  фамилия,  имя,

отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер,

кем  и  когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,   адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное    образование,    поселение,   улица,  дом,  корпус,

_________________________________________________________________________

строение, квартира (комната), подъезд, этаж, собственник (и) жилого

помещения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

     (переустройство,  перепланировку,  переустройство и перепланировку -

                          нужное указать)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (согласно   прилагаемому  проекту  (плану)  переустройства  и  (или)

                  перепланировки - нужное указать)

_________________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

  договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________

20 г. по "__" _____________ 20 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в _________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные  работы  в соответствии с проектом

(проектной  документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных  лиц  органа местного  самоуправления  муниципального

самообразования  либо  уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" __________ года N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись лиц, подавших заявление <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ----------------------

       <*> Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного   лица,

принимающего документы.  В ином случае представляется   оформленное в

письменном виде согласие  члена семьи,   заверенное нотариально,    с

проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

        документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

      жилое помещение (с отметкой: подлинник

        или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и

культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__" ________________ 20__ г.

                                     N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 20__ г.

                                     _____________________________

                                          (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________         ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

        принявшего заявление)