Приложение 4. Жалоба на действие (бездействие) администрации Чамзинского муниципального района или его должностного лица

Приложение 4
к Административному регламенту

                            ОБРАЗЕЦ

                 ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)

           администрации Чамзинского муниципального района

                    ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

Исх. от _____________ N ____               ____________________________

                                           (наименование структурного

                                                 подразделения ОМСУ)

                              Жалоба

* Полное наименование Ф.И.О. физического лица__________________________

_______________________________________________________________________

* Местонахождение физического лица ____________________________________

_______________________________________________________________________

                       (фактический адрес)

Телефон: ______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

Код учета: ИНН ________________________________________________________

* на действия (бездействие):

_______________________________________________________________________

      (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

со ссылками на пункты регламента)

     поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации _____________________________________

_______________________________________________________________________

(подпись физического лица)