Приложение 4. Заявление об отказе от бесплатного предоставления в собственность гражданина, имеющего трех и более детей, земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, для индивидуального жилищного строительства, для ведения личного подсобного хозяйства, для садоводства, огородничества, дачного строительства и животноводства

Приложение 4
к административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                        Чамзинского муниципального района

                                                      Республики Мордовия

                                        _________________________________

                         Заявление

          об отказе от бесплатного предоставления в собственность

        гражданина, имеющего трех и более детей, земельного участка,

         находящегося в муниципальной собственности, или земельного

    участка, государственная собственность на который не разграничена,

      для индивидуального жилищного строительства, для ведения личного 

          подсобного хозяйства, для садоводства, огородничества,

             дачного строительства и животноводства

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

"____"___________________года рождения, _________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

серия ____________ N ______________ выданный_____________________________

_____________________________________________ "____"____________________,

Адрес регистрации________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон _____________сот.________________________________________________

      Прошу оставить за  мной  право  остаться  в  очереди,  предоставить

бесплатно в собственность мне земельный участок _________________________

_____________________из земель, находящихся в муниципальной собственности

Чамзинского  муниципального  района или государственная собственность  на

который не разграничена для ____________________________________________.

_________________ ___________________________ ___________________________

    (подпись)         (Ф.И.О. гражданина)            (дата)