Приложение N 2. Заявление о выдаче выписку на объект

Приложение N 2
к постановлению администрации
Дубенского муниципального района
Республики Мордовия
от 27 декабря 2016 г N 820

                                   Главе Дубенского муниципального района

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя полностью или

                                         название юридического лица)

                                   ______________________________________

                                     (паспортные данные для гражданина;

                                       государственный регистрационный

                                        номер записи о государственной

                                       регистрации юридического лица в

                                        едином государственном реестре

                                     юридических лиц, идентификационный

                                            номер налогоплательщика)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                      (адрес)

                                    тел.:________________________________

                                   (в случаи обращения от имени заявителя

                                            указать: ФИО (полностью)

                                    _____________________________________

                                     доверителя, номер дата доверенности)

                                Заявление

     Прошу    Вас  выдать  выписку  на  объект  ______________по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подпись

     Я,__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

паспорт__________________________ , выдан________________________________

     даю  согласие  администрации  Дубенского  муниципального  района, на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   и  использовании  моих  персональных  данных  согласно  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     ______________________

          (подпись)

     ______________________

           (дата)