Приложение N 2. Заявление-запрос о предоставлении информации о (об) образовательных программах и учебных планах

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Рузаевского муниципального района Республики Мордовия от 24 апреля 2014 г. N 594 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об
образовательных программах и учебных
планах, рабочих программах учебных
курсов, предметов, дисциплин (модулей),
годовых календарных учебных графиках"
(с изменениями от 24 апреля 2014 г.)

                        Директору (заведующему)__________________________

                                                (наименование учреждения)

                        ________________________________________________,

                                (Ф.И.О. директора (заведующего)

                        _________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя, (представителя заявителя)

                        Паспорт: серия ______________ N _________________

                        Выдан:___________________________________________

                                 зарегистрированной (ого) по адресу:

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                        Адрес электронной почты _________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ-ЗАПРОС

     Прошу предоставить информацию о (об)  образовательных   программах и

учебных планах, рабочих программах учебных курсов,  предметов,  дисциплин,

годовых     календарных   учебных    графиках   в     Вашем    учреждении

(нужное вписать) ________.

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, моих персональных данных  и персональных

данных представляемого мной ребенка: фамилия, имя, отчество,  год, месяц,

дата и место  рождения,   адрес,   семейное,   социальное,  имущественное

положение, образование, профессия, доходы,   национальная принадлежность,

состояние здоровья  и   другая   информация   (ненужное вычеркнуть),  для

получения     муниципальной    услуги   "Предоставление   информации   об

образовательных программах и учебных планах, рабочих  программах  учебных

курсов, предметов,  дисциплин    (модулей),  годовых  календарных учебных

графиках".

Так же даю согласие на принятие решений на   основании    обработки  моих

персональных данных, а так же персональных данных  представляемого   мной

ребенка, порождающее   юридические   последствия   в   отношении меня   и

представляемого мной ребенка или иным образом затрагивающее мои  права  и

законные интересы, а так же права и   законные  интересы  представляемого

мной ребенка.

Обработка моих персональных данных, а так же данных представляемого  мной

ребенка включает сбор, систематизацию, накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,  изменение), использование,   распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Мне разъяснен порядок принятия решения   на   основании   обработки  моих

персональных данных, а так же данных представляемого   мной   ребенка   и

возможные юридические последствия такого решения, а так же  предоставлена

возможность заявить возражения против такого решения, и разъяснен порядок

защиты моих прав и законных интересов, а так же прав и законных интересов

представляемого мной ребенка.

В случае неправомерного использования предоставленных данных,  соглашение

отзывается    письменным    заявлением   субъекта   персональных  данных.

Согласие действует до достижения цели обработки  персональных  данных,  в

период предоставления муниципальной услуги и в течение  10  лет  со   дня

окончания предоставления муниципальной услуги, либо до помещения в архив.

Оператор персональных    данных:  Муниципальное    бюджетное   учреждение

Рузаевского    муниципального    района   " Многофункциональный     центр

предоставления государственных   и   муниципальных   услуг в   Рузаевском

муниципальном районе", г. Рузаевка, ул. Ленина, д. 28 (иное муниципальное

бюджетное учреждение ____________________________________________________

(наименование и адрес)

Подпись __________________________ "_____" _____________________ 20___ г.