Приложение. Ходатайство к увековечению памяти

Приложение
к Положению об увековечении
памяти выдающихся граждан
Дубенского муниципального района
Республики Мордовия

                               Ходатайство

                          к увековечению памяти

     1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ______________ Дата смерти ________________________

     4. Место рождения

_________________________________________________________________________

     5. Образование

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         заведения, год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими государственными наградами награжден(а) и дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Последнее место жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Общий трудовой стаж _____________________________________________

     Стаж работы в отрасли ______________________________________________

     10. Биографические сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Характеристика  с  указанием  конкретных заслуг представляемого

(основания)  к  увековечению  памяти  и  копии документов, подтверждающие

соответствующие заслуги и достижения;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. предложения о форме и месте увековечения памяти ________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель

     (должностное лицо, субъект

     права законодательной инициативы) _______________ _________________

     М.п.                                    /подпись/   /расшифровка/