Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об
образовательных программах и учебных
планах, рабочих программах учебных
курсов, предметов, дисциплин (модулей),
годовых календарных учебных графиках"

                        Директору (заведующему) _________________________

                                               (наименование учреждения)

                        ________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. директора (заведующего)

                        _________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя, (представителя заявителя))

                        Паспорт: серия _________ N _____________

                        Выдан: __________________________________________

                        зарегистрированной (ого) по адресу:

                        _________________________________________________

                        Телефон _____________________________

                        Адрес электронной почты _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  информацию  о (об) образовательных программах и

учебных  планах, рабочих программах учебных курсов, предметов, дисциплин,

годовых календарных учебных графиках в Вашем учреждении _________________

________________________________________________________(нужное вписать)

     Даю  согласие  на  обработку  с использованием средств автоматизации

или    без  использования  таких  средств   моих  персональных  данных  и

персональных    данных    представляемого  мной  ребенка:  фамилия,  имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

национальная  принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая  информация

(ненужное     вычеркнуть),    для    получения    муниципальной    услуги

"Предоставление   информации  об  образовательных  программах  и  учебных

планах,    рабочих    программах  учебных  курсов,  предметов,  дисциплин

(модулей), годовых календарных учебных графиках".

     Также   даю согласие на принятие решений на основании обработки моих

персональных  данных,  а  также  персональных данных представляемого мной

ребенка,    порождающее   юридические  последствия  в  отношении  меня  и

представляемого  мной  ребенка или иным образом затрагивающее мои права и

законные  интересы,  а  также  права  и законные интересы представляемого

мной ребенка.

     Обработка  моих персональных данных, а также данных  представляемого

мной    ребенка  включает  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в

том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Мне  разъяснен  порядок принятия решения на основании обработки моих

персональных  данных,  а  также  данных представляемого  мной  ребенка  и

возможные  юридические последствия такого решения, а также  предоставлена

возможность   заявить  возражения  против  такого  решения,  и  разъяснен

порядок  защиты  моих прав и законных интересов, а  также прав и законных

интересов представляемого мной ребенка.

     В    случае  неправомерного  использования  предоставленных   данных

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Согласие    действует  до  достижения  цели  обработки  персональных

данных,  в  период предоставления муниципальной услуги и в течение 10 лет

со  дня  окончания предоставления муниципальной услуги, либо до помещения

в архив.

     Оператор  персональных  данных:  Муниципальное  бюджетное учреждение

Рузаевского     муниципального    района    "Многофункциональный    центр

предоставления    государственных  и  муниципальных  услуг  в  Рузаевском

муниципальном    районе",    г. Рузаевка,    ул. Ленина,    д. 28   (иное

муниципальное бюджетное учреждение) _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес)

Подпись __________________________

"_____" ____________________ 20___ г.