Приложение N 2. Форма заявления о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилых помещений

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилых помещений

                                   Главе Администрации

                                   Чамзинского муниципального района РМ

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                              Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

             (указывается наниматель, либо арендатор, либо

            собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

         жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

                 и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

      собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,  реквизиты

доверенности,  которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                         перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                        договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___" ______ 20__ г.

"____" ______________ 20___ г. по "_____" _____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма от "____" ____________ ___ г.

N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

               на переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

       жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3) технический    паспорт переустраиваемого   и   (или)  перепланируемого

жилого  помещения на _____ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом, котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих   членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                      (доверенности, выписки из устава и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" ___________ 20__ г. _______________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ___________ 20__ г. _______________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ___________ 20__ г. _______________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ___________ 20__ г. _______________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

__________________________________

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "______" ____________________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20___ г. N _______

Расписку получил "______" ______________________ 20____ г.

_____________________________________

       (подпись заявителя)

______________________________________________ __________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

         принявшего заявление)