Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Мордовия

Приложение 1
к Закону Республики Мордовия
"О порядке отзыва Главы Республики Мордовия"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву    

                     Главы Республики Мордовия

____________________________________________     __________________________________________________________

Номер и дата регистрационного свидетельства,     Дата окончания срока сбора подписей в поддержку

выданного инициативной группе по                 инициативы голосования по отзыву Главы Республики Мордовия

отзыву Главы Республики Мордовия

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву

___________________________________________________________________________________________________________

                     (наименование должности, фамилия, имя, отчество Главы Республики Мордовия)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

   заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                 органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_____________________________________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Главы Республики Мордовия N ____________________________