Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации Дубенского муниципального района
"Предоставление служебных жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                     ____________________________________

                                       (указывается должностное лицо

                                      органа местного самоуправления)

                                     от _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                          проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                  Заявление

     Прошу принять  меня на учет для целей предоставления служебных жилых

помещений муниципального  специализированного  жилищного фонда Дубенского

муниципального  района  на  территории Дубенского муниципального района и

предоставить служебное жилое помещение.

1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином ____________________________

Данные паспорта: серия ______ номер ____________ выдан __________________

____________________________________

2. Наименование  органа  местного  самоуправления, организации, в которой

гражданин, подающий заявление, работает, или  наименование организации, в

которой   гражданин,   подающий  заявление, проходит службу, наименование

замещаемой выборной должности ___________________________________________

3. Основание для предоставления служебного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

4. Моя семья состоит из _______ человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать Ф.И.О., степень родства, год рождения

5) Перечень  документов,  подтверждающих  основания  для   предоставления

служебного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ___________________________________

 "___" __________________ 20__ г.       (личная подпись заявителя)