Приложение N 2. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Дубенского муниципального района
"Предоставление служебных жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                         Главе Администрации

                                         Дубенского муниципального района

                                         ________________________________

                                         Заявителя: _____________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                         проживающего (ей) по адресу

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                   Жалоба на действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать

      основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с

      действием (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

___________________ __________________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)

     "____" _____________ 20___ г.