Приложение N 3. Форма обращения на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации Дубенского муниципального
района "Предоставление гражданам
жилых помещений маневренного
специализированного жилищного фонда"

Форма обращения
на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления муниципальной услуги

                                                      Главе Администрации

                                         Дубенского муниципального района

                                                             В.Г. Прокину

                                    заявителя: __________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                              проживающего (ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                  Жалоба на действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица органа)

существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

 по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием)

                со ссылками на пункты регламента)

___________________________

    (подпись заявителя)                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       "____" _________________ 20____ г.