Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
Дубенского муниципального района
"Постановка на учет граждан, нуждающихся в
улучшении жилищных условий,
которые в соответствии с действующим законодательством
имеют право на государственную поддержку
в строительстве или приобретении жилья"
в Дубенском муниципальном районе

Форма заявления

                     Главе администрации Дубенского муниципального района

                     ____________________________________________________

                     от гр. _____________________________________________

                     ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

                     проживающего по адресу:_____________________________

                     ____________________________________________________

                     тел.:_____________________ _________________________

                                Заявление

В связи с _______________________________________________________________

                  указать причины отсутствия жилой площади

_________________________________________________________________________

         или необходимости замены ее, дать краткую характеристику

_________________________________________________________________________

      дома и занимаемой жилплощади, а также указать, имеет ли

_________________________________________________________________________

    заявитель и совместно проживающие с ним члены семьи жилое помещение

_________________________________________________________________________

                  на праве личной собственности

     Прошу Вас рассмотреть мою просьбу  о  принятии моей семьи  (меня) на

учет граждан, нуждающихся  в улучшении жилищных условий, имеющих право на

государственную поддержку в строительстве или приобретении жилья

О себе сообщаю, что я работаю ___________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________

     Семья моя состоит  из "     " человек, из них (указать  по  родству,

возрасту, с какого времени проживает)____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

В   случае   изменения   сведений, указанных в представленных документах,

обязуюсь   в   течение  14  дней  сообщить о них. К заявлению прилагаются

документы согласно перечню.

"____________" ______________ 20__ г.                      Личная подпись

____________________________________

Я, ______________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных,

содержащихся в  настоящем  заявлении  и в представленных мною документах.

Подпись ___________________                   Дата _____________

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _____________