Приложение N 2. Форма акта проверки жилищных условий

Приложение N 2
к административному регламенту администрации
Дубенского муниципального района
"Постановка на учет граждан, нуждающихся в
улучшении жилищных условий,
которые в соответствии с действующим законодательством
имеют право на государственную поддержку
в строительстве или приобретении жилья"
в Дубенском муниципальном районе

Форма акта проверки жилищных условий

                                Акт

               проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ____________________________ "__" ________ __________ г.

                  (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_______________________, проживающего в доме N _____ корпус N ___________

кв. N _______ ул. ____________________, и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

                                              (форма собственности)

_________________________________________________________________________

состоит из ____ комнат жилой площадью _______________________ кв. метров.

Размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров.

Комнаты ________________________ на _______ этаже в _______ этажном доме.

        (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________________

     (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ________________________________________________________________.

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _______________________________________________________________.

                  (отдельная, коммунальная, общежитие)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

                                                  (водопровод,

_________________________________________________________________________

   канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,

_________________________________________________________________________

                          лифт, телефон)

     3. _______________________________ наниматель жилого помещения, член

        (фамилия, имя, отчество)

жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении	Место работы. Должность
1	2	3	4	5	6	7

     5. Дополнительные данные о семье заявителя: ________________________

                                                 (семья инвалида

_________________________________________________________________________

      Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                        молодая семья, и т. д.)

    6. Заключение комиссии ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

Начальник жилищно-эксплуатационной           _________________

организации                                       (подпись)

Подпись заявителя                                __________