Приложение N 3. Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению земельных участков
из земель сельскохозяйственного назначения,
для создания крестьянского (фермерского)
хозяйства и осуществления его деятельности

Образец заявления
физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

                                        Главе администрации

                                        Большеберезниковского

                                        муниципального района

                                        _________________________________

                             Заявление

Я,______________________________________________________________________,

                        (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ______ N _________ код подразделения ________,

________________________________________, выдан "___" ______________ года

(иной документ, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                        (когда и кем выдан)

проживающий (ая)по адресу _______________________________________________

                                (полностью место фактического проживания)

____________________________________, контактный телефон _______________,

дата рождения ___________________ место рождения ________________________

_________________________________________________________________________

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________ "___" ______________ года, реестр N _______,

от имени _______________________________________________________________,

                                (полностью Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

                                (полностью место фактического проживания)

семейное положение __________________ гражданство _______________________

                                                     (РФ или другое)

дата рождения __________________ место рождения ________________________,

паспорт серии ____________ N ______________ код подразделения __________,

________________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ года ________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей) ___________________

                                                      (полностью Ф.И.О.)

_________________________________________ дата рождения ________________,

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

                              (полностью место фактического проживания)

свидетельство о рождении: серия _______________ N _______________________

выдано "___" ______________ года _______________________________________,

                                             (когда и кем выдано)

                                              Оборотная сторона заявления

Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Подготовка,  согласование  и

издание    постановления    администрации    муниципального    района   о

предоставлении  земель  сельскохозяйственного  назначения  гражданам  для

ведения крестьянского (фермерского) хозяйства"

в отношении земельного участка, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     обоснование примерного размера земельного участка (число членов

     фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства):

_________________________________________________________________________

   назначение объекта (создание, осуществление деятельности фермерского

                        хозяйства, его расширение):

_________________________________________________________________________

С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

- собственности (за плату или бесплатно)

- аренды (срок)

- (указать иной вид права)

     К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

- ТЭО

- Расчет _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

- (иные документы) _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

     Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов КВ.1 - КВ.6

 (нужное отметить в квадрате):

- Предоставляю

- Не предоставляю

     Прошу выдать правоустанавливающий документ.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден   (а)   о   возможном   приостановлении   в   предоставлении

муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).

     Документы,  представленные  для предоставления муниципальной услуги,

и    сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Второй  экземпляр

заявления    с    отметкой   о  принятии  документов  для  предоставления

муниципальной услуги получил (а).

"___" ____________ 20__г. "____" ч. "____" мин.

 (дата и время подачи заявления)

__________________ / _____________________________________________/

(подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ / _______________/

                                      (подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)