Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
предоставления информации, приема документов
органами опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними

В орган опеки и попечительства   от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               Заявление

          гражданина, выразившего желание стать опекуном или

       попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

         родителей, в семью на воспитание в иных установленных

        семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан) место жительства ____________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                               о наличии

_________________________________________________________________________

     документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

                          прохождении программ

_________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т. д.)

Я ______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                      ___________________________________

                                                 (подпись, дата)