Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации Большеберезниковского
муниципального района Республики Мордовия
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
по договорам социального найма гражданам,
состоящим на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления

                        Главе Большеберезниковского муниципального района

                        Республики Мордовия

                        _________________________________________________

                        гр. _____________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего в (селе) с ______________________ г.

                        по адресу:_______________________________________

                        _________________________________________________

                              Заявление

     В связи с __________________________________________________________

                     указать причины отсутствия жилой площади

____________________________________________________________________ ____

         или необходимости замены ее, дать краткую характеристику

____________________________________________________________________ ____

          дома и занимаемой жилплощади, а также указать, имеет ли

____________________________________________________________________ ____

 заявитель и совместно проживающие с ним члены семьи жилое помещение

____________________________________________________________________ ____

                             на праве собственности

     Прошу Вас рассмотреть мою просьбу о предоставлении моей семье жилого

помещения по договору  социального  найма,  т.  к.  состоим  на  учете  в

качестве нуждающихся в жилых помещениях о себе сообщаю, что я работаю

____________________________________________________________________ ____

с _______ года в должности ______________________________________________

     Семья моя состоит из "________" человек, из них (указать по родству,

возрасту, с какого времени проживает) ___________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

     В случае изменения сведений, указанных в представленных  документах,

обязуюсь в течение 14  дней  сообщить  о  них.  К  заявлению  прилагаются

документы согласно перечню.

" " _____________ 20 г.        Личная подпись ___________________________

Время: ____________            совершеннолетних членов семьи

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _____________

     В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении.

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

 письменной форме.

"___" _____________ 20___ года ___________________ _____________________

дата                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)