Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
администрации Дубенского муниципального
района по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров)
на производство земляных работ"

                              Главе Дубенского

                              муниципального района Республики Мордовия

                              _________________________________________

                              от ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, наименование

                                организации, почтовый адрес, телефон)

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ _____

_________________________________________________________________________

                 (указывается вид работ, наименование объекта)

На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

(город, улица, дом, кадастровый номер участка)

сроком на ______________________________________________________________.

     После  окончания  работ  в  трехдневный  срок  обязуемся  произвести

необходимые  восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи

(котлована),    уплотнить    грунт    засыпки   до  требуемой  плотности,

восстановить    благоустройство    и   дорожные  покрытия,  ликвидировать

нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

     ___________________ __________________ ____________________________

            (дата)         (подпись, м.п.)      (Ф.И.О., должность)