Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Астраханской области
от 11 апреля 2001 г. N 21/2001-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением (избирательным округом) ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (название избирательного объединения (избирательного блока),

_________________________________________________________________________

                    (N регистрационного свидетельства)

кандидатом в депутаты Астраханского областного Представительного Собрания

по избирательному округу N _________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

           должность и место жительства кандидата (город, район)

Принадлежность к избирательному объединению (избирательному округу) _____

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование избирательного блока), от которого выдвигается

_________________________________________________________________________

                           кандидат)

Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии гражданства иностранного государства _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование соответствующего иностранного государства)

_________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, год  рождения  место жительства,

___________________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего  его документа лица, собиравшего подписи)

Подпись и дата подписания _________________________________________________________

Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока) ____

___________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Подпись и дата подписания _______________________________________________