Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Астраханской области
от 11 апреля 2001 г. N 21/2001-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Астраханского областного  Представительного  Собрания  по  избирательному

округу N ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

           должность и место жительства кандидата (город, район)

Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии гражданства иностранного государства _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование соответствующего иностранного государства)

_________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год  рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения),

___________________________________________________________________________________

место жительства,  серия и номер паспорта или заменяющего  его документа лица,

собиравшего подписи)

Подпись и дата подписания _______________________________________________

Кандидат в депутаты Астраханского Представительного Собрания ____________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Подпись и дата подписания _______________________________________________