Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Астраханской области
от 17 июля 1997 г. N 18

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Астраханского  областного  Представительного Собрания  по  одномандатному

избирательному округу N _________________________________________________

_________________________ родившегося(уюся) _____________________________

_________________________ работавшего(ую) _______________________________

 (дата рождения)                            (место работы, занимаемая

__________________________ проживающего(ую) _____________________________

должность (род занятий)                         (место жительства)

_________________________________________________________________________

от избирательного объединения, избирательного блока _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN   Фамилия, имя,  Год рожде-   Место   Серия и     Дата вне-  Подписи

п.п. отчество       ния (в воз-  житель- номер пас-  сения

                    расте 18     ства    порта или   подписи

                    лет - число,         заменяю-

                    месяц рожде-         щего его

                    ния)                 документа

-------------------------------------------------------------------------

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -  число,  месяц

рождения), место жительства, серия и номер паспорта  или заменяющего  его

документа лица, собиравшего подписи).

     Уполномоченный представитель

     избирательного объединения       ______________________ Ф.И.О.

                                        (подпись и дата)