Постановление главы администрации Астраханской области от 27 декабря 2001 г. N 606 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление главы администрации Астраханской области
от 27 декабря 2001 г. N 606
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
населения на территории Астраханской области"

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2002 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Астраханской области от 17 апреля 2003 г. N 180 настоящее постановление признано утратившим силу

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", а также с целью приведения нормативных актов обязательного медицинского страхования Астраханской области в соответствие с частью II Налогового кодекса Российской Федерации постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (прилагаются).

2. Областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов):

2.1. Привести договоры финансирования страховых медицинских организаций на 2002 год в соответствие с настоящими Правилами.

2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с настоящими Правилами.

3. Департаменту здравоохранения администрации области (Юшков) совместно с областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений области в организации работы по применению настоящих Правил.

4. Признать утратившим силу пункт 1.3 постановления главы администрации области от 21.08.2000 N 283 "Об утверждении Программы государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы".

5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации администрации области (Блиер) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

6. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя главы администрации области Родненко И.В.

Глава администрации области

А.П.Гужвин

Зарегистрировано в Федеральном регистре нормативных правовых актов субъектов РФ 23 января 2002 г.

Регистрационный N ru30000200100350

Правила обязательного медицинского страхования населения
на территории Астраханской области
(утв. постановлением главы администрации области от 27 декабря 2001 г. N 606)

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2002 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 абзац 2 пункта 1.2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрации района, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели), организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.1 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в территориальный фонд ОМС, а также страховых взносов на страхование неработающего населения, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи-работодатели, расположенные на территории Астраханской области, обязаны зарегистрироваться в Фонде и уплачивать страховые взносы и финансовые санкции в соответствии с главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации. Страхователи-предприниматели регистрируются в Фонде и уплачивают страховые взносы в соответствии с налоговым законодательством.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 абзац второй пункта 2.2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальный фонд обязательного медицинского страхования производятся органами местного самоуправления в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

3.2. Договор страхования работающих (форма 1 к настоящим Правилам) и неработающих (форма 2) граждан заключается сроком на 1 год и порядок его перезаключения обусловливается в договоре. Полный перечень всех муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных программой ОМС, является неотъемлемой частью договоров страхования.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при отсутствии договора финансирования ОМС между СМО и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 раздел 4 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст раздела в предыдущей редакции

4. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования и СМО

4.1. Фонд финансирует СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином Российской Федерации и Минздравом Российской Федерации.

Страховая медицинская организация на основании заверенных списков, получаемых от страхователей, должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме, и лицензии на право проведения обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц или справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховщика средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС работающему населению - средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва (с учетом использования остатка средств указанных резервов на начало рассматриваемого периода), возникшем по причине превышения суммы выставленных счетов над объемом средств, полученных по среднедушевому нормативу, Фонд предоставляет страховой медицинской организации субвенцию в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.

4.5. При установлении экспертами Фонда нарушений со стороны СМО требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на счета фондов от страхователей Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов не менее 2 месяцев. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных резервов по обязательному медицинскому страхованию. СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора. Оплата плановых медицинских услуг осуществляется в данном случае за счет средств страхователя. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит ей пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования.

4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования, в соответствии с п. 7 Положения "О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", СМО используют на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов (оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий и запасной) и оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО создает резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.9. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования, при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.13. СМО несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств.

4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.16. В случае досрочного расторжения договора финансирования Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению Астраханской области. В спорных случаях признания заинтересованными сторонами случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит департамент здравоохранения администрации области.

4.17. Отсутствие договора финансирования между Фондом и СМО является основанием для досрочного расторжения договора страхования между страхователем и СМО.

4.18. В случае прекращения действия договора финансирования обязательного медицинского страхования с каким-либо Страховщиком функцию по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным осуществляет Фонд или по его поручению страховая медицинская организация, действующая на территории области.

5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений в
системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно департаментом здравоохранения администрации области и Фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (форма 4 к настоящим Правилам).

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящим Правилам).

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с СМО; медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом СМО.

5.8. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Счета за лечебную помощь, оказанную застрахованным гражданам, предъявляются медицинскими учреждениями непосредственно СМО.

5.10. Расчеты между СМО и медицинским учреждением (Фондом и лечебным учреждением) производятся путем оплаты СМО счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги, представленные по Территориальной программе ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами, для чего создается согласительная комиссия в соответствии с Положением о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС (приложение 2 к настоящим Правилам).

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 5.11 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.11. При обращении за медицинской помощью вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 23.08.2000 N 70).

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 5.12 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.12. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с действующим Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС (приложение 3 к настоящим Правилам).

5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, утвержденным совместным приказом департамента здравоохранения администрации области и Фонда (от 28.03.2001 N 135/34).

5.14. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном договором между ними. По истечении установленных договором дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию. Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, страховая медицинская компания должна произвести оплату данного случая в полном объеме.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, где обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при не предоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

6.7. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. При невыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическим исследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности за качество оказания медицинской помощи.

6.8. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, что претензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинской помощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все виды ущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению.

ГАРАНТ:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 раздел 6 настоящих Правил дополнен пунктом 6.9

6.9. Фонд вправе при наличии у него финансовых возможностей оплачивать счета за медицинские услуги, оказанные неработающим и работающим гражданам, не обеспеченным полисами, в отношении которых зарегистрированный в Фонде страхователь заключил или обязан заключить договор обязательного медицинского страхования. Документом, подтверждающим отношения по ОМС граждан и страхователя, для неработающего контингента является паспорт со штампом регистрации по месту жительства на территории Астраханской области, для работающего - справка с места работы. Оплата счетов осуществляется через любую страховую компанию, у которой есть действующий договор финансирования обязательного медицинского страхования.

7. Хранение, передача и обработка информации в системе ОМС
Астраханской области

7.1. Участники информационного обмена в системе ОМС в своей деятельности руководствуются действующим законодательством Российской Федерации, постановлениями Правительства Российской Федерации и главы администрации Астраханской области, ведомственными нормативными документами, а также настоящими Правилами.

7.2. Программное обеспечение, используемое в обработке электронных документов и баз данных, должно иметь легальный статус и использоваться без нарушения авторских и смежных прав.

7.3. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования.

7.4. Организация должна выделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранение электронных документов.

7.5. Выход из строя оборудования или программного обеспечения по аппаратной или программной причине не является основанием для уклонения от представления сведений периодической отчетности.

7.6. Базы данных, работающие в сфере обязательного медицинского страхования, являются информацией для служебного пользования и передаваться юридическим и физическим лицам без согласования с Фондом не могут.

7.7. Передача электронных документов может производиться с помощью магнитных носителей или средств телекоммуникаций.

7.8. Сопроводительные документы при представлении электронного документа на магнитном носителе должны быть подписаны руководителем организации, поставляющей информацию, с указанием непосредственного исполнителя.

7.9. Наименования файлов, формат представления данных регламентируются Фондом (приложение 4 к настоящим Правилам).

7.10. Фонд информирует заинтересованные лица об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.

7.11. Работа через телекоммуникационные каналы осуществляется посредством Intranet узла Фонда (приложение 5 к настоящим Правилам).

7.12. Обработка информации осуществляется программным обеспечением, отвечающим требованиям Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7.13. Право доступа к информации для служебного пользования имеют сотрудники Фонда, ЛПУ, СМО, имеющие доступ к медицинским базам данных, а также лица, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации имеют такой доступ.

7.14. Рассмотрение споров и конфликтных ситуаций, возникающих при передаче электронных документов, производится комиссий, состоящей из представителей, назначенных конфликтующими сторонами.

7.15. Основанием для разрешения конфликтных ситуаций являются копии электронных документов, хранящихся в архивах сторон, а также документы, подтверждающие их подлинность.

8. Взаимоотношения фонда и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

8.1. Контроль за рациональным использованием финансовых средств ОМС осуществляет Фонд.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 8.2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

8.2. Проведение ревизий и целевых проверок использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами Минфина России, Госналогслужбы России, Банка России и Федерального фонда ОМС.

8.3. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использования средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях страховщик по уведомлению Фонда принимает стеры к возврату использованных лечебным учреждением не по назначению сумм в соответствии с договором, заключенным между СМО и ЛПУ. Удержанные средства подлежат перечислению в Фонд в течение 3 дней с момента удержания.

ГАРАНТ:

См. форму "Договора обязательного медицинского страхования" в редакторе MS-Word

Форма 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования

Договор
обязательного медицинского страхования
работающих граждан

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2002 г.

     "___" __________ г.                                         N_______

     _________________________________

     (наименование населенного пункта)

     ____________________________________________________________________

          (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N ________ от "___"_________ 20__ г., в

лице ______________________________________________________, действующего

                     (должность, Ф.И.О.)

на  основании  устава,  именуемого  в  дальнейшем  СТРАХОВЩИК,  с   одной

Стороны, и______________________________________________________________,

                         (наименование предприятия)

в лице _____________________________________________________ действующего

                           (должность, Ф.И.О.)

на основании ______________________________________________, именуемого в

                      (приказа, положения, устава)

в  дальнейшем  СТРАХОВАТЕЛЬ,  с  другой  Стороны,  заключили  договор   о

нижеследующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского Страхования
и обязанности Сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области.

Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 3 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24 части 2 Налогового кодекса РФ с учетом дополнений и изменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплату ежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числа следующего месяца.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет человек.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.

6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров страховых полисов, а также списки вновь принятых работников.

Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в составе единого социального налога, предусмотренный статьей 241 главы 24 части II Налогового кодекса РФ, уплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федерального казначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации.

III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования
и основания его прекращения

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 10 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

10. Договор страхования заключается на срок ___________ и вступает в силу с момента его подписания "__" _______200___г.

11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ___ дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации Страхователя;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным;

ГАРАНТ:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 12 настоящего договора дополнен абзацем следующего содержания

- отзыва лицензии у Страховщика.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 13 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. Ответственность Сторон

15. За несвоевременное или неполное перечисление единого социального налога (в том числе страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования) Страхователь несет ответственность на основании статей 234-245 главы 24 части II Налогового кодекса РФ.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 абзац первый пункта 16 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

16. В случае задолженности Страхователя по внесению единого социального налога в части страховых взносов в фонды ОМС более двух месяцев Страховщик производит оплату медицинских услуг, предоставленных работникам Страхователя, в полном объеме за счет своих резервов по обязательному медицинскому страхованию в течение не менее одного месяца, после чего вправе приостановить оплату и расторгнуть договор.

При погашении задолженности Страхователя по единому социальному налогу в части страховых взносов на ОМС оплата медицинских услуг возобновляется.

17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __________рублей (или в размере ____ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей (или ____ процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки.

При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере __% от минимальной заработной платы, утвержденной на данное время.

21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон

СТРАХОВЩИК:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

СТРАХОВАТЕЛЬ:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Приложение
к договору обязательного медицинского
страхования работающих граждан

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области.

2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

     СТРАХОВЩИК                                      СТРАХОВАТЕЛЬ

     М.П. ______________                             М.П. ______________

     "__" _______ 200  г.                            "__" _______ 200  г.

ГАРАНТ:

См. форму "Договора" в редакторе MS-Word

Форма 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования

Договор
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2002 г.

     "__" ________ 200__г.                                         N ____

     _________________________________

     (наименование населенного пункта)

     ___________________________________________________________________,

              (наименование страховой медицинской организации)

действующая  на  основании  лицензии  N____  от  ______  200_г.,  в  лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава,  именуемого  в  дальнейшем  СТРАХОВЩИК,

с одной Стороны, и ______________________________________________________

                        (наименование органа исполнительной власти)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (приказа, положения, устава)

именуемого  в  дальнейшем  СТРАХОВАТЕЛЬ,  с  другой  Стороны,   заключили

договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности Сторон

     1. Страховщик  принимает  на  себя  обязательство  организовывать  и

финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки

застрахованных, медицинской помощи определенного объема  и  качества  или

иных  услуг  с  выдачей  застрахованным  страховых  медицинских   полисов

установленного образца.

     2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам  в

соответствии   с   настоящим   договором,    определяется    утвержденной

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения _______________________________________________________________

                      (наименование субъекта Федерации)

     Указанная Программа и согласованный Сторонами  перечень  медицинских

учреждений,  оказывающих  предусмотренные  Программой  услуги,   являются

неотъемлемыми частями настоящего договора.

     3. Страхователь принимает на  себя  обязательство  по  осуществлению

платежей на обязательное медицинское страхование неработающих  граждан  в

соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты   страховых   взносов   в

Федеральный   и   территориальные   фонды   обязательного    медицинского

страхования, утвержденным  постановлением  Верховного  Совета  Российской

Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке  взимания  и  учета

страховых взносов (платежей)  на  обязательное  медицинское  страхование,

утвержденной постановлением Совета Министров -  Правительства  Российской

Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет  ___  человек.   (Предельная   численность   лиц,   подлежащих

страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами.).

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 5 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Заверенные Страхователем списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страховщику в момент заключения договора и являются неотъемлемой частью договора. 6. Страхователь в согласованные со Страховщиками сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение __ дней со дня заключения договора, либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

    9.   Размер платежа за каждого застрахованного составляет __ рублей в

квартал (месяц).

     10.  Платежи  уплачиваются   ежемесячно   перечислением   (платежным

поручением) на __________________________________________________________

              (балансовый счет и Другие реквизиты территориального фонда)

III. Срок действия договора страхования

11. Договор страхованию заключается на срок ____ и вступает в силу с момента его подписания.

12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным;

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 13 настоящего договора дополнен абзацем следующего содержания

- отзыва лицензии у Страховщика.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 14 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

15. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.

IV. Ответственность Сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ___ рублей (или ___ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ______ рублей (или _____ процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.

20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось.

При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.

21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса Сторон

СТРАХОВЩИК: ________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: ______________________________________________________

Приложение
к типовому договору обязательного медицинского
страхования неработающих граждан

     1. Территориальная программа обязательного медицинского  страхования

населения _______________________________________________________________

                       (наименование субъекта Федерации)

     2.  Перечень  медицинских  учреждений,  обеспечивающих   медицинскую

помощь в соответствии с заключенным договором.

     СТРАХОВЩИК                                      СТРАХОВАТЕЛЬ

     М.П. ______________                             М.П. ______________

     "__" _______ 200  г.                            "__" _______ 200  г.

ГАРАНТ:

См. форму "Договора" в редакторе MS-Word

Форма 3
к Правилам обязательного
медицинского страхования

Договор N ______
о финансировании обязательного медицинского
страхования

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2002 г.

     г.Астрахань

     ______________________ г.                                       "__"

Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора ______________, действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем - Фонд, и медицинская страховая компания ______________________, действующая на основании лицензии N ______ от _____________ _____ года, выданной Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации, в лице ______________, действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области, утвержденными постановлением главы администрации (далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1.1. Фонд финансирует деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

1.2. Фонд на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан и прилагаемой к ним информации о застрахованных обязуется перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами не позднее 25 числа каждого месяца. Авансовый платеж на следующий месяц составляет 70% суммы, фактически оплаченной Страховщиком по счетам в предыдущем месяце и перечисляется Страховщику до 10-го числа каждого месяца.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 абзац второй пункта 1.2 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Средства перечисляются Страховщику на застрахованных, от страхователей которых своевременно и в полном объеме поступил единый социальный налог в части отчислений в фонды ОМС предыдущих месяцев. При представлении в Фонд информации о несвоевременном (два месяца и более) и/или неполном (суммарная задолженность превышает двухмесячные начисления) внесении Страхователем единого социального налога в части отчисления в фонды ОМС Фонд извещает об этом Страховщика. При этом Фонд несет ответственность и перечисляет в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами средства за два месяца. Страховщик на основании полученной информации оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих резервов по обязательному медицинскому страхованию еще в течение не менее одного месяца, после чего вправе приостановить оплату и расторгнуть договор.

1.3. При финансировании по договорам обязательного медицинского страхования неработающего населения Фонд несет ответственность в пределах средств, поступающих на указанные цели от Страхователей. Поступающие средства Фонд перечисляет Страховщику в течение 3, а Страховщик медицинскому учреждению в течение 2 банковских дней от момента их поступления на расчетный счет. Поступающие средства направляются Страховщиком в ЛПУ согласно п. 4.2 Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (форма 4 настоящих Правил) в полном объеме и в соответствии с назначением, указанным Страхователем.

1.4. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для работающего населения) и по каждому району г.Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных носителях в порядке, определенном в приложении к настоящему договору, и в соответствии со структурой, указанной в п. 2.2 приложения 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области. Данная информация является неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о половозрастном составе застрахованного контингента, скрепленными печатью Страховщика. Представление соответствующей условиям настоящего договора информации (для работающего населения) является основанием для финансирования Страховщика в части работающего населения.

1.5. Страховщик обязан представлять по письменному запросу Фонда данные о застрахованности конкретных лиц с учетом движения застрахованного контингента и определения сроков действия медицинских полисов в течение трех рабочих дней.

ГАРАНТ:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 1.5 настоящего договора дополнен абзацем следующего содержания

Фонд имеет право осуществлять контроль численности застрахованных граждан и движения застрахованного контингента.

1.6. Фонд по мере необходимости пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.

1.7. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС работающему населению - средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва (с учетом использования остатка средств указанных резервов на начало рассматриваемого периода), возникших по причине превышения суммы выставленных счетов над объемом средств, полученных по среднедушевому нормативу, Фонд предоставляет страховой медицинской организации субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна обеспечивать недопущение систематического возникновения у Страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.

1.8. Фонд представляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, и информирует Страховщика о введении утвержденных в установленном порядке коэффициентов индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования и других действующих нормативных документов.

1.10. В случае оказания медицинских услуг застрахованному за пределами территории области, Страховщик обязан возместить Фонду произведенные затраты в 10-дневный срок после предъявления Фондом соответствующих счетов. Возможно возмещение указанных средств путем удержания при финансировании Страховщика на следующий месяц.

1.11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом их последующей индексации.

Средства за неработающее население, полученные Страховщиком из Фонда, перечисляются в ЛПУ в сроки согласно п. 1.3 договора в соответствии с рекомендациями Фонда в пределах средств, перечисленных на указанные цели Страхователем.

1.12. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и другими действующими нормативными документами.

Плановые проверки проводятся в каждом лечебном учреждении по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверок представляются в Фонд. Акты экспертизы контроля качества оказания медицинской помощи Страховщик обязан представлять в Фонд в срок не позже двух недель с момента их оформления.

1.13. На основании утвержденных Правлением Фонда единых нормативов Страховщик формирует из фактически полученных в текущем месяце от Фонда денежных средств:

- запасной резерв в размере ____% полученных средств, но не более 30-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату медицинской помощи - ____%

- резерв финансирования превентивных мероприятий - ___%, но не более недельного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере ____% средств на ведение дела.

Использование средств резерва предупредительных мероприятий осуществляется согласно Методическим рекомендациям по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20, и решению правления АОТФОМС от 29.11.2001 N 23. В случае выявления Фондом фактов нарушения Страховщиком установленного порядка использования резервов ответственность определяется согласно п. 2.5 настоящего договора.

Проценты, начисленные банком на остаток средств ОМС на расчетном счете (если таковое предусматривается договором на расчетно-кассовое обслуживание между Страховщиком и банком), зачисляются Страховщиком в резерв оплаты медицинских услуг в полном объеме.

Авансовые платежи на следующий месяц, поступившие Страховщику в конце текущего месяца, не распределяются по резервам и не учитываются при определении средств на ведение дел до наступления следующего месяца. Субвенции, полученные из Фонда на оплату медицинских услуг, не учитываются при исчислении размера средств на ведение дел и формировании резервов и носят строго целевой характер.

1.14. Определение финансовых результатов проведения обязательного медицинского страхования производится по итогам года.

1.15. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять комплексные проверки и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего договора. По мере необходимости проверки могут проводиться ежемесячно.

1.16. Страховщик представляет Фонду сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования по отчетным формам, утвержденным в установленном порядке, в следующие сроки:

- ежемесячные (Ф-10*, Ф-12 с расшифровкой по требуемым показателям) - до 10-го числа месяца, следующего за отчетным;

- квартальные (Ф-10*, Ф-12 с расшифровкой по требуемым показателям) - до 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом;

- годовую (Ф-10*, Ф-12 с расшифровкой по требуемым показателям) - до 1-го февраля следующего календарного года;

- квартальный баланс и приложения к нему - не позднее 35 дней по истечении отчетного квартала;

- годовой баланс и приложения к нему - не позднее 5 апреля.

Все формы отчетности представляются лично главным бухгалтером страховой компании. Страховщик обязан представлять дополнительно по письменному запросу Фонда оперативную информацию, связанную с использованием средств обязательного медицинского страхования.

1.17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента их прекращения. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 20 дней после его окончания.

1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 1.19 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.19. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация возвращает территориальному фонду средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, в том числе средства сформированных резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств, возникших к моменту прекращения договора, перед страхователями по договорам обязательного медицинского страхования и обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий, оставшиеся после выполнения страховой медицинской организацией обязательств по договорам финансирования предупредительных мероприятий, заключенным до даты прекращения договора о финансировании обязательного медицинского страхования, подлежат возврату фонду обязательного медицинского страхования.

1.20. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использования средств обязательной) медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях. Страховщик по уведомлению Фонда принимает меры к возврату использованных лечебным учреждением не по назначению сумм в соответствии с договором, заключенным между страховой медицинской компанией и лечебно-профилактическим учреждением. Удержанные средства подлежат перечислению в Фонд в течение трех дней с момента удержания.

1.21. Страховщик обязуется отслеживать случаи оплаченной из средств ОМС медицинской помощи при травмах, заболеваниях, отравлениях, вызванных воздействием на организм вредных или опасных факторов, обусловленных противоправными действиями юридических и (или) физических лиц, либо их правомерной, но опасной для окружающих деятельностью. При выявлении таковых случаев страховщик обязан принимать меры по взысканию с виновного лица стоимости оказанной медицинской помощи застрахованному лицу. Страховщик обязан один раз в квартал представлять в Фонд сведения о выявленных случаях и принятых по ним мерах.

1.22. Страховщик обязан согласовывать с Фондом план размещения временно свободных денежных средств в банковских депозитах и инвестирования в ценные бумаги. Страховщик вправе размещать временно свободные средства в банковские депозиты и ценные бумаги на краткосрочной основе до 3 месяцев при условии отсутствия задолженности по оплате медицинских услуг и финансирования превентивных мероприятий.

1.23. Фонд обязан в течение 5 дней после получения от Страховщика полной информации плана размещения временно свободных средств (размер резервов, сумма, предлагаемая к размещению, условия размещения) согласовать предлагаемый план или дать мотивированный отказ.

1.24. Доходы, полученные Страховщиком от использования временно свободных денежных средств, направляются им в резервы в следующих размерах:

___% - в резерв оплаты медицинских услуг;

___% - в запасной резерв;

___% - в резерв превентивных мероприятий.

___% - являются доходом Страховщика.

1.25. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

2. Ответственность сторон

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.1 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. В случае выявления грубых нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком (задержка оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным в лечебно-профилактических учреждениях, на срок более месяца, превышение расходов на ведение дел более чем на 50% сверх установленных нормативов, использование средств ОМС на цели, не предусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования и договором о финансировании), Фонд имеет право приостановить ее финансирование и обратиться с ходатайством в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановке действия последней.

На период приостановления финансирования Страховщика функцию по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным осуществляет Фонд или страховая медицинская организация, действующая на территории области по его поручению. Финансирование Страховщика Фондом возобновляется после устранения выявленных нарушений.

2.2. В случае несвоевременного представления информации о застрахованных, определенной п. 1.4 настоящего договора. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 3 минимальных зарплат.

2.3. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данных о числе застрахованных он обязан возвратить Фонду средства на ведение дел, исчисленных и полученных исходя из количества приписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива, действующего на момент совершения нарушения, и уплатить Фонду штраф в размере до 50 минимальных зарплат, установленных законодательно на момент проверки.

2.4. В случае не обеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением денежных средств ОМС (в том числе и средств на ведение дел), отсутствия аналитического учета по использованию средств обязательного медицинского страхования, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 1% с каждой неучтенной или неправильно учтенной суммы (если искажение привело к нецелевому использованию средств ОМС или к перерасходу средств на ведение дел).

2.5. В случае расходования Страховщиком не по назначению денежных средств, переданных согласно настоящему договору на обязательное медицинское страхование. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере до 100% суммы, израсходованной не по назначению.

2.6. При установлении специалистами Фонда использования полученной субвенции не по назначению Страховщик возвращает Фонду всю сумму использованной не по назначению субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере до 50 минимальных зарплат, установленных законодательно на момент проверки.

2.7. За превышение расходов на ведение дел и (или) оплату труда по ОМС, предусмотренных п. 1.13 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% от суммы перерасхода, кроме превышения, допущенного за счет собственных средств.

2.8. За каждый день просрочки сверх предусмотренного срока возмещения Фонду понесенных затрат в соответствии с п. 1.10 Страховщик выплачивает Фонду пеню в размере одной минимальной зарплаты.

2.9. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.16 настоящего договора. Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере минимальной оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки.

2.10. За просрочку возврата средств, предусмотренную п. 1.20 договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,2% от суммы, подлежащей возврату, за каждый день просрочки.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.11 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.11. За просрочку представления сведений, предусмотренных в п. 1.5 настоящего договора. Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере минимальной зарплаты текущего месяца за каждый день просрочки.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.12 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.12. Страховщик выплачивает штраф (пени) и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы согласно приказам Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94н и от 09.09.2001 N 69н. Выплата производится в течение месяца с момента установления нарушения.

2.13. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с п.п. 1.2 и 1.3 настоящего договора. Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% за каждый день просрочки от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы.

2.14. За нарушение п. 1.23 Страховщик обязан возвратить Фонду всю сумму доходов, полученных от размещения временно свободных средств.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.15 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.15. За нарушение п. 1.24 Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере минимальной заработной платы за каждый день просрочки.

2.16. За нарушение п. 1.25 Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере неправильно распределенной суммы.

2.17. За нарушение сроков финансирования ЛПУ по неработающему населению, предусмотренных п. 1.3 настоящего договора. Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,1% за каждый день просрочки платежа. За нарушение объема финансирования ЛПУ по неработающему населению Страховщик уплачивает Фонду штраф до 100% от недоперечисленной суммы.

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

3.1. Срок действия договора с ______ 200_ г. по 31 декабря ___ 200_г.

3.2. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 абзац третий пункта 3.3 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

- по инициативе Фонда в случае нарушений Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования и непринятия мер по их устранению в сроки, определенные Фондом;

- в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. Прочие условия

4.1. В случае выявления нарушений Правил обязательного медицинского страхования и расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении или прекращении ее действия.

4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

     СТРАХОВЩИК:                                        ФОНД:

     М.П. ____________                                  М.П. ____________

___________

* утверждена приказом ФФОМС от 25.03.98 N 25.

ГАРАНТ:

См. форму "Договора" в редакторе MS-Word

Форма 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования

Договор N____
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2002 г.

     г.Астрахань                                      "__"________200__г.

     Страховая медицинская организация _____________________ в дальнейшем

именуемая  "Страховщик",  действующая  на  основании  лицензии  от______,

N _______, выданной Министерством финансов Российской Федерации,  в  лице

директора  ____________,  действующего  на  основании  устава,  с   одной

стороны, и медицинское учреждение _______________________________________

__________________________,   в   дальнейшем   именуемое    "Учреждение",

действующее на основании  лицензии  от  "____"_______  _____г.,  выданной

_________________________________,     в     лице     главного      врача

___________________________________, действующего на основании Положения,

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой медицинский полис (далее - застрахованным).

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данной категории учреждений требованиями.

ГАРАНТ:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.1 настоящего договора дополнен абзацем следующего содержания

Перечень видов и объемов лечебно-профилактической помощи, установленных соглашением сторон, является неотъемлемой частью договора.

2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы и в соответствии с п. 1.1 настоящего договора.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 пункт 2.3 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь установленного вида, объема или стандарта Учреждение за свой счет обеспечивает пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении и немедленно извещает об этом Страховщика. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.4. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок со дня расторжения извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.5. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. Информация об объеме и видах медицинских услуг, оказанных застрахованным, представляется вместе со счетами в страховые компании не позднее 10 числа каждого месяца: сводные реестры мед. услуг, подлежащих оплате, скрепленные печатью ЛПУ, подаются в двух экземплярах; сведения по каждой оказанной мед. услуге представляются на магнитных носителях в соответствии со структурой, указанной в приложении, являющемся неотъемлемой частью настоящего договора.

3. Численность застрахованных

3.1. Страховщик обязан представлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных в течение 10 (десяти) дней со дня заключения договора со Страхователем и систематически информировать об изменениях в базе данных.

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации Астраханской области от 29 апреля 2002 г. N 173 раздел 4 настоящего договора изложен в новой редакции

См. текст раздела в предыдущей редакции

4. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования работающих граждан, по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в пределах утвержденных объемов государственного заказа на предоставление бесплатной гарантированной медицинской помощи.

4.2. Расчеты за работающее население осуществляются ежемесячно путем оплаты страховщиком счетов Учреждения в течение 7 рабочих дней со дня их представления. Счета, представленные Страховщику до 10 числа, оплачиваются в текущем месяце; счета, представленные после 10 числа, оплачиваются в следующем месяце.

Страховщик ежемесячно перечисляет Учреждению аванс на оплату медицинских услуг, оказанных работающему населению, в размере не более 70% от стоимости, медицинских услуг, оказанных в предыдущем месяце. Оплата производится путем безналичного перечисления денежных средств с расчетного счета Страховщика на текущий счет Учреждения. При этом перечисление денежных средств, направляемых в рамках финансирования Территориальной программы государственных гарантий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинским учреждениям, должно производиться на открытый медицинским учреждением в банках балансовый счет N 40404 с признаком "03" в 15-16 разрядах номера лицевого счета (совместная телеграмма ФОМС от 24.01.2001 N 476/50-1, Минфина России от 29.01.2001 N 11Н, Банка России от 29.01.2001 N 912-У, Министерства РФ по налогам и сборам от 29.01.2001 N АС-6-с7/87). Окончательный расчет за текущий месяц Страховщик осуществляет с Учреждением на основании счета ф. 868-а на оплату медицинских услуг за текущий месяц за минусом перечисленного ранее аванса и реестров оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, фактически проведенных койко/дней, посещений, услуг) за отчетный месяц. Остаток денежных средств, сложившийся по расчетам Страховщика с Учреждением по обязательному медицинскому страхованию работающего населения, является переходящим на начало следующего месяца, и использование его должно подтверждаться реестрами оказанных медицинских услуг будущего отчетного периода.

4.3. При оплате лечебно-профилактической помощи, оказываемой Учреждением застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Страховщик несет ответственность в пределах средств, поступающих на указанные цели от территориального фонда ОМС. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные неработающему населению, путем перечисления денежных средств платежным поручением на соответствующий счет Учреждения (совместная телеграмма ФОМС от 24.01.2001 N 476/50-1, Минфина России от 29.01.2001 N 11Н, Банка России от 29.01.2001 N 912-У, Министерства РФ по налогам и сборам от 29.01.2001 N АС-6-с7/87). Денежные средства перечисляются в течение 2 банковских дней после получения от Фонда денежных средств на оплату медицинских услуг неработающему населению. Окончательный расчет за текущий месяц Страховщик осуществляет с Учреждением на основании предоставляемого Учреждением счета ф. 868-а на оплату медицинских услуг неработающему населению за текущий месяц и реестров оказанных медицинских услуг за тот же период. В случае, если после производства окончательного расчета за отчетный месяц у Учреждения остался остаток неизрасходованных денежных средств, он является переходящим на начало будущего отчетного месяца, и использование его должно подтверждаться реестрами оказанных медицинских услуг будущего отчетного периода.

4.4. Зачет оплаты медицинских услуг, оказанных работающему населению в счет оплаты медицинских услуг, оказанных неработающему населению, и наоборот, не допускается.

5. Контроль

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании порядка оценки качества медицинской помощи, предусмотренного территориальными Правилами обязательного медицинского страхования.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе в 10-дневный срок представить Страховщику протокол разногласий по акту экспертизы. После этого Страховщик в 10-дневный срок уведомляет Учреждение о согласии или несогласии с протоколом разногласий. В случае сохранения несогласия Учреждение в 20-дневный срок может обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.

6. Ответственность сторон

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором. Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,07 процента от суммы оказанных медицинских услуг за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

6.2. За нарушение сроков уплаты авансового платежа, предусмотренного п. 4.2 настоящего договора, а также в случае задержки перечисления средств, поступивших из территориального фонда ОМС на оплату лечебно-профилактической помощи неработающему населению (абзац 2, п. 4.1). Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,07 процента от суммы аванса за каждый день просрочки.

6.3. За нарушение п. 2.4 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере __ минимальных заработных плат, установленных законодательно на момент нарушения, за каждый день просрочки.

6.4. За несвоевременное представление сведений о застрахованных по п. 3.1 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере _____ минимальных зарплат, установленных законодательно на момент просрочки.

6.5. За нарушения обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи, а также допущенные завышения стоимости лечения на Учреждение налагаются штрафные санкции, предусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

6.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

6.7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.

6.8. В случае выявления Астраханским областным территориальным фондом ОМС нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования медучреждением Страховщик по уведомлению Фонда производит удержание сумм, использованных не по назначению, из средств, направляемых ЛПУ для оплаты медицинских услуг.

7. Уведомления и сообщения

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

8. Изменение и прекращение договора

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора. Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

8.3. Учреждение вправе досрочно расторгнуть договор в одностороннем порядке в случае систематической просрочки (более трех раз) оплаты медицинских услуг. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и орган управления здравоохранением.

9. Срок действия договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с _______200_ г. и действует до _______200___ г.

9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не менее чем за 10 дней до его окончания.

10. Прочие условия

10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

11. Юридические адреса и реквизиты сторон

     Страховщик:                               Учреждение:

     __________________________                __________________________

     __________________________                __________________________

     подпись МП                                подпись МП

Приложение 1
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС

1. На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС:

- для стационарных учреждений - за случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара;

- для амбулаторно-поликлинических отделений и амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные медицинские услуги (консультации врача-специалиста, исследования, процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностям и видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, - на дому; профилактические осмотры - в поликлинике, - на дому) за случай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара на дому;

- в стоматологических отделениях и стоматологических медицинских учреждениях;

- за оказанные медицинские услуги.

2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Территориальной программы ОМС, осуществляется по согласованным и утвержденным в установленном порядке тарифам (групповым для однотипных ЛПУ) с учетом категорий, присвоенных в установленном порядке. Тарифы на медицинские услуги разрабатываются медицинскими учреждениями в соответствии, с утвержденными методиками расчета и нормативными документами.

3. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие и амбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы ЛПУ на оказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и в параклинических подразделениях (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа).

4. Финансирование медицинских учреждений из средств обязательного медицинского страхования осуществляется при оплате счетов лечебных учреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, фактически проведенных к/дней, посещений и услуг). Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию. Причем нумерация ведется с начала каждого нового года.

5. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услуги регламентируются заключенным договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, а также фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. При этом средства за неработающее население, полученные Страховщиком из Фонда, перечисляются в ЛПУ в установленные сроки в соответствии с рекомендациями Фонда в пределах средств, перечисленных на указанные цели Страхователем.

6. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом ОМС при наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность.

7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителям Астраханской области за ее пределами производится непосредственно Фондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями в соответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70.

8. Взаиморасчеты между субъектами-участниками системы ОМС (Фондом и СМО, СМО и ЛПУ, Фондом и ЛПУ) на территории Астраханской области производятся в рамках заключенных договоров и в соответствии с настоящим Положением.

9. Страховые медицинские организации обязаны своевременно представлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисов у застрахованных (в случаях их утраты и др.).

В случае непредставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ в период действия договора СМО обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис данной СМО.

Таблица 1

Перечень нарушений обязательств в отношении объемов,
качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение
суммы последующего платежа медицинскому учреждению, работающему
в системе обязательного медицинского страхования

------------------------------------------------------------------------\

 N  |   Перечень дефектов, нарушений    |Размер недоплаты медуслуг*, (*)|

------------------------------------------------------------------------|

1.   Ограничение доступности медицинских           недоплата:           |

     услуг для пациентов:                                               |

1.1. Необоснованное взимание платы с за-   - на сумму затрат пациента   |

     страхованного или страхователя за                                  |

     медицинские услуги, предусмотренные                                |

     программой ОМС, в том числе приоб-                                 |

     ретение за их счет медикаментов при                                |

     стационарном лечении. Принуждение                                  |

     пациента к предоставлению медика-                                  |

     ментов, инструментария, перевязоч-                                 |

     ного материала, необходимых для                                    |

     оказания медицинской помощи.                                       |

1.2. Необоснованный отказ в направлении    - на размер 1-3 миним. зар-  |

     на госпитализацию или консультацию,   плат***                      |

     а также отказ в госпитализации или                                 |

     предоставлении застрахованному не-                                 |

     обходимых медуслуг, предусмотренных                                |

     программой ОМС и лицензией медицин-                                |

     ского учреждения.                                                  |

2.   Нарушение условий оказания медицин-           недоплата:           |

     ской помощи:                                                       |

2.1. Госпитализация пациентов, лечение     - на размер 1-5 миним. зар-  |

     заболеваний, медицинские вмеша-       плат***                      |

     тельства, амбулаторно-поликлиничес-                                |

     кие посещения, не предусмотренные                                  |

     лицензиями ЛПУ.                                                    |

3.   Ненадлежащее оказание медицинской             недоплата:           |

     помощи:                                                            |

3.1. Нарушение преемственности между       - на размер 1-3 миним. зар-  |

     различными этапами оказания меди-     плат***                      |

     цинской помощи, в т.ч. госпитализа-                                |

     ция без направления амбулаторно-по-                                |

     ликлинического учреждения (кроме                                   |

     неотложных состояний).                                             |

3.2. Невыполнение или несвоевременное      - в размере 50% стоимости по-|

     выполнение необходимых пациенту ди-   сещения, 1-3 миним. зарплат в|

     агностических и (или) лечебных ме-    стационаре                   |

     роприятий, не повлиявших на состоя-                                |

     ние пациента - при условии лечения                                 |

     в отделении, профильном по диагнозу                                |

     заболевания.                                                       |

3.3. Действия медицинского персонала,                                   |

     обусловившие развитие нового пато-                                 |

     логического состояния у пациента:                                  |

     - невыполнение или несвоевременное    - возмещение расходов стра-  |

     выполнение необходимых пациенту ди-   ховщика на лечение и проведе-|

     агностических и (или) лечебных ме-    ние реабилитации по поводу   |

     роприятий;                            осложнения, а также недоплата|

     - преждевременное прекращение про-    ЛПУ на сумму:                |

     ведения лечебных мероприятий;                                      |

     - неверная трактовка результатов                                   |

     клинико-лабораторных исследований,                                 |

     оказавшая реальное влияние на сос-                                 |

     тояние пациента и тем самым повли-                                 |

     явшая на:                                                          |

     3.3.1. - увеличение срока лечения     - 50% стоимости медусл.      |

     более чем на 30% предусмотренного                                  |

     стандартами;                                                       |

     3.3.2. - инвалидизацию пациента;      - 100% стоимости медусл.     |

     3.3.3. - преждевременную смерть па-   - 100% стоимости медусл.     |

     циента;                                                            |

     3.3.4. - развитие нового патологи-    - 10-50% стоимости медусл.   |

     ческого состояния у пациента.                                      |

4.   Нанесение экономического ущерба                                    |

     страховщику:                                                       |

4.1. Включение в реестры неоказанных ме-           недоплата -          |

     дицинских услуг (в случае оплаты их   - на размер необоснованно    |

     страховщиком).                        выплаченной суммы            |

4.2. Включение в реестр медицинской ус-    - на размер стоимости медус- |

     луги, которая выполнялась повторно    луги                         |

     в связи с ненадлежащим выполнением                                 |

     первичной услуги.                                                  |

4.3. Включение в реестр медицинских ус-    - на размер стоимости опла-  |

     луг, не входящих в территориальную    ченной услуги                |

     программу ОМС                                                      |

4.4. Включение в реестр услуги, не соот-   - на размер стоимости опла-  |

     ветствующей виду предоставленной      ченной услуги                |

     медицинской помощи                                                 |

4.5. Необоснованная госпитализация паци-   - на размер стоимости случая |

     ента, медицинская помощь которому     госпитализации               |

     могла быть оказана в полном объеме                                 |

     в амбулаторно-поликлинических или                                  |

     стационарозамещающих условиях;                                     |

4.6. Госпитализация в непрофильное отде-   - на размер излишне выплачен-|

     ление стационара, завышающая стои-    ной суммы                    |

     мость лечения.                                                     |

4.7. Необоснованное назначение и прове-    - в размере 50% стоимости ус-|

     дение лечения, диагностических ме-    луг                          |

     роприятий.                                                         |

5.   Организационные нарушения, затруд-            недоплата -          |

     няющие проведение экспертизы                                       |

5.1. Отказ администрации медицинского      - на размер 10 миним. зарплат|

     учреждения в проведении предусмот-                                 |

     ренной договором экспертизы качес-                                 |

     тва медицинской помощи, а также в                                  |

     предоставлении медицинской или фи-                                 |

     нансовой документации                                              |

5.2. Дефекты оформления медицинской до-    - в размере 5% стоимости мед-|

     кументации, препятствующие проведе-   услуги                       |

     нию экспертизы объема и качества                                   |

     медицинской помощи.                                                |

5.3. Дефекты оформления реестров, счетов   - в размере 1 миним. зарплаты|

5.4. Отказ администрации медицинского      - в размере 3 миним. зарплат |

     учреждения от подписи об ознакомле-                                |

     нии с актом экспертизы                                             |

5.5. Отсутствие без уважительных причин    - в размере стоимости медус- |

     медицинской документации, подтвер-    луг, подлежащих экспертизе   |

     ждающей факт оказания медицинских                                  |

     услуг.                                                             |

------------------------------------------------------------------------/

* - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно-диагностической поликлиники;

(*) - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами;

*** - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров.