Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Астраханской области
от 23 июня 2003 г. N 22/2003-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Астраханской области
"___"___________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственной Думы Астраханской области от ____________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование избирательного объединения, избирательного

                    блока, выдвинувшего кандидата)

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование и номер одномандатного избирательного округа)

_________________________________________________________________________

   (указывается фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное  место

работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия

основного места работы или службы - род занятий); если кандидат  является

депутатом  законодательного  (представительного)  органа  государственной

власти   или   представительного   органа   местного     самоуправления и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

указанием   наименования   соответствующего   представительного   органа,

наименование района, города,  иного  населенного  пункта,  где  находится

место жительства кандидата. В случае наличия  у  кандидата  неснятой  или

непогашенной судимости в подписном листе должны  указываться   сведения о

судимости кандидата. В случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства

Российской Федерации гражданства  иностранного  государства  в  подписном

листе  должно  быть  указано  гражданство  иностранного     государства с

указанием наименования этого государства, даты и  оснований  приобретения

                            гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего  его  органа,  адрес  места  жительства  лица, собиравшего

               подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и  дата ее внесения)