Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Астраханской области
от 7 апреля 2000 г. N 16/2000-ОЗ

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                    участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения референдума с вопросом (вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную ______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N ________, выданное "___" _______________.

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющего его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

                                      жительства, дата рождения)

                               __________________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

  паспорта или заменяющего его документа, уполномоченного представителя

        инициативной группы по проведению местного референдума)

                              ___________________________________________

                                    (подпись и дата ее внесения)